La erupción sugirió una infección vírica, específicamente viruela vacuna, y también se consideró la leishmaniasis debido a un viaje reciente al sur de Europa.
Una mujer de aproximadamente 30 años, con dermatitis atópica, ingresó al servicio de atención primaria por sospecha de celulitis facial. Refirió haber estado en el sur de Europa un mes antes de la aparición de los síntomas, que incluían dolor, hinchazón, enrojecimiento y calor en el lado izquierdo de la cara. El día anterior al ingreso, había comenzado a tomar fenoximetilpenicilina oral (1 g cuatro veces al día) tras ser evaluada por un otorrinolaringólogo.
Al ingresar, la paciente presentaba un estado general ligeramente decaído con los siguientes signos vitales: tensión arterial de 137/77 mmHg, pulso de 92 lpm, frecuencia respiratoria de 19 rpm, saturación de oxígeno del 97% y temperatura de 36,3 °C.
Además, mostraba una inflamación clara y difusa de la garganta, un edema notable y un enrojecimiento en el lado izquierdo de la cara, especialmente alrededor del ojo y la mejilla, donde también aparecieron varias lesiones pequeñas con costra.
Se consideró un caso de celulitis con un eczema como posible puerta de entrada. Tras solicitar hemocultivos, que resultaron negativos, se inició tratamiento antibiótico intravenoso con cloxacilina (2 g cuatro veces al día). Debido a la falta de mejoría, se añadió clindamicina intravenosa (600 mg cuatro veces al día) el día 5. El día 6, una muestra de secreción de la herida para cultivo mostró crecimiento de Staphylococcus aureus. El recuento de leucocitos aumentó a 14,9 × 10^9/L, y hubo una alerta sobre linfocitos potencialmente anormales.
Ante el deterioro clínico, se añadió ciprofloxacino oral para cubrir bacterias gramnegativas. Se descubrió una glándula agrandada en la mandíbula izquierda y una linfocitosis de 10,0 × 10^9/L, sugiriendo linfoma o enfermedad linfoproliferativa. El frotis sanguíneo mostró linfocitos atípicos, pero el inmunofenotipado fue normal. Se consideró el diagnóstico de mpox, pero al no pertenecer a un grupo de riesgo, se prefirió una infección bacteriana.
Un dermatólogo, consultado en el noveno día, sugirió trasladar a la paciente al servicio de dermatología de un hospital regional, pues presentaba varias lesiones grandes con necrosis y pérdida de tejido en la mejilla y la sien izquierdas. Había lesiones similares, aunque más pequeñas, en la ceja derecha y en el dorso de la mano derecha.
El lado izquierdo de la cara estaba muy hinchado y el ojo izquierdo casi cerrado. Los ganglios linfáticos de la comisura de la mandíbula izquierda estaban claramente agrandados. En las 24 horas previas, también desarrolló un exantema maculopapular generalizado, como en una reacción a un fármaco.
Se suspendió el tratamiento farmacológico debido a erupciones cutáneas de causa indeterminada. La erupción sugirió una infección vírica, específicamente viruela vacuna, y también se consideró la leishmaniasis debido a un viaje reciente al sur de Europa. Las pruebas hepáticas elevadas se asociaron con la erupción medicamentosa.
Para el diagnóstico, se tomó una muestra de la herida para PCR en el Departamento de Microbiología y se realizó una biopsia para tinción HE en el Departamento de Patología.
La PCR para orthopoxvirus fue positiva, pero negativa para mpox. El día 30, se trató el tema con un cirujano plástico, que recomendó continuar con el tratamiento conservador. En los días siguientes, se descubrió una creciente socavación de la piel en la periferia de la herida, así como una creciente necrosis profunda en las heridas más allá del canto lateral izquierdo.
La repetición de la ecografía reveló un absceso incipiente. El día 37, se solicitó otra evaluación de cirugía plástica con respecto a la revisión de la herida y ayuda para planificar el tratamiento posterior. La paciente fue trasladada al departamento de cirugía plástica. Se consideró indicado el tratamiento quirúrgico con apertura de la piel y extirpación de la necrosis grasa y el tejido muerto.
La paciente fue dada de alta tras un total de 55 días en el hospital. Recibió seguimiento con revisiones periódicas en la consulta externa de cirugía plástica. El injerto evolucionó bien, y dos pequeñas heridas residuales cicatrizaron por segunda intención con un régimen conservador de cuidado de heridas.
El virus de la viruela bovina pertenece al género Orthopoxvirus, formado por otras especies, como el virus mpox, el virus vaccinia (cepa vacunal) y el virus de la viruela erradicado.
A pesar de su nombre, el virus no es endémico en el ganado, sino en roedores como ratones y ratas. En los informes relativos a la viruela vacuna en humanos, los gatos suelen estar implicados como huéspedes intermediarios, probablemente tras haber sido infectados por roedores.
La transmisión a humanos es rara, pero en las últimas décadas se han publicado tanto casos aislados como pequeños brotes en Europa. Con esta infección, suelen desarrollarse una o varias lesiones con pérdida de tejido central y necrosis. A menudo hay eritema y edema circundantes, así como síntomas generalizados como fiebre, mialgia, cefalea y linfadenopatía.
En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y cicatriza. En individuos con inmunidad reducida, pero también en aquellos con atopia pueden desarrollarse lesiones más graves y extendidas, así como síntomas generalizados más graves.
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