Se estima que el 40% de los individuos con esta condición experimentan manifestaciones extraarticulares como la formación de nódulos hepáticos.
Una paciente de 52 años con artritis reumatoide (AR) seronegativa, a quien se le había recetado 2.000 mg de sulfasalazina por día, acudió al servicio de urgencias refiriendo 3 semanas de fiebres diarias de 38°C y 39°C.
Mencionó también que había estado en tratamiento con adalimumab hasta 1 año antes, pero lo suspendió tras desarrollar una erupción psoriásica, y en los últimos seis meses, se le había detectado un nódulo pulmonar incidental en el lóbulo superior izquierdo que no se diagnosticó en la biopsia.
Al llegar, la paciente no tenía fiebre y sus signos vitales estaban estables. Sin embargo, los resultados de los primeros análisis mostraron un conteo elevado de glóbulos blancos (25 × 10^9/l), una proteína C reactiva de 6,44 mg/dl, una velocidad de sedimentación globular de 70 mm/h y una fosfatasa alcalina de 179 U/l. Aún así, los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubina estaban dentro de los rangos normales.
La tomografía computarizada de cuerpo entero mostró una reducción del tamaño del nódulo pulmonar previo, y múltiples hipodensidades nuevas dentro del hígado, con la lesión grande de unos 2 cm de diámetro. La resonancia magnética hepática confirmó numerosas lesiones hepáticas, preocupantes por presunta enfermedad metastásica.
El diagnóstico diferencial incluía abscesos, quistes simples, neoplasia, enfermedad reumatoide y nódulos regenerativos. Durante su estancia en el hospital, la paciente permaneció afebril, su elevado recuento leucocitario se resolvió sin antibióticos, y el resultado de los hemocultivos y urocultivos fueron negativos.
La paciente no había sido sometida previamente a un adecuado cribado de cáncer de colon según su edad, por lo que se le practicó una colonoscopia que no reveló indicios preocupantes de malignidad.
Posteriormente, se realizó una biopsia hepática, cuyos resultados anatomopatológicos revelaron la presencia de múltiples granulomas necrotizantes con células plasmáticas, hallazgos más inquietantes que los nódulos reumatoides.
Un enfoque multidisciplinar en el que participaron hepatólogos y reumatólogos condujo a un plan para aumentar la sulfasalazina de la paciente en su siguiente seguimiento reumatológico.
Tres meses después del alta se repitió la resonancia magnética hepática, que mostró una mejoría de los nódulos hepáticos. En ese momento, se suspendió la sulfasalazina por temor a una mayor actividad de la enfermedad que condujera a la formación de nódulos reumatoides, y la paciente empezó a recibir abatacept.
Tres meses después de este cambio, la paciente se sometió a una nueva resonancia magnética hepática que mostró la resolución de los nódulos hepáticos. Y se evidenció una notable mejoría de los síntomas de AR.
Si bien la AR se manifiesta principalmente en las articulaciones, se estima que el 40% de los individuos con esta condición experimentan manifestaciones extraarticulares como la afectación vascular, el tracto gastrointestinal o la formación de nódulos en extremidades o en el hígado.
Cuando un paciente presenta nódulos hepáticos, se suele realizar un estudio exhaustivo para determinar etiologías infecciosas, inflamatorias o malignas. Sin embargo, las manifestaciones hepáticas de la AR, incluidos el diagnóstico y el tratamiento, no están bien descritas en la bibliografía actual.
Aún así, existen orientaciones para el tratamiento de los granulomas hepáticos sospechosos (caseificantes y no caseificantes). Las etiologías a tener en cuenta incluyen otros trastornos autoinmunes, vasculitis, toxicidad por fármacos y metales y neoplasias malignas. La mayoría de las lesiones son asintomáticas, aunque las etiologías mencionadas suelen causar fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
Los nódulos reumatoides deben considerarse en pacientes con antecedentes de enfermedad autoinmune que presentan lesiones hepáticas inesperadas. Nuestro caso viene a sumarse a los datos existentes sobre las manifestaciones gastrointestinales infrecuentes de la AR.
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