La psoriasis es mucho más que una enfermedad de la piel, además de sus comorbilidades sistémicas, causa problemas emocionales y sociales severos.
La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria que envuelve principalmente la piel y en algunos casos las articulaciones. Es importante recalcar que es una condición crónica y que no es contagiosa. Aunque hay varios tipos clínicos como la psoriasis eritrodérmica, la psoriasis pustular y la psoriasis en gota, la presentación más común se conoce come psoriasis en placas. Fig.1. Esto por su manifestación clínica de placas rojas bien delimitadas con escamas gruesas. Estas pueden ocasionar picor y/o ardor al paciente.
Fig.1 Psoriasis en placas
Además, los casos severos pueden estar asociados a obesidad, síndrome metabólico, hipertensión, diabetes y enfermedad aterosclerótica.
La Psoriasis en placa generalmente se manifiesta en cuero cabelludo, codos, rodillas y glúteos, pero puede envolver cualquier parte del cuerpo, incluyendo las uñas, palmas y plantas, oídos y el área genital. Cuando la Psoriasis afecta las manos y los pies, puede producir dolor debido a fisuras en la piel. Además, la persona con Psoriasis palmar, frecuentemente se siente retraídas, pues no se atreven estrecharle la mano a otra persona al saludarla. Fig. 2.
Fig.2 Psoriasis palmoplantar
El diagnóstico de la psoriasis se hace mediante el examen físico. Ciertas áreas pueden presentar hallazgos diferentes a las placas escamosas. Por ejemplo, en las áreas intertriginosas (axila, ingle, debajo de los senos), las lesiones son rojas, pero sin escamas y pueden confundirse con infección por hongos o levaduras Fig.3A. En las uñas la psoriasis puede dar cambios bien parecidos a la infección micótica Fig.3B. En estos casos, se puede descartar este diagnóstico mediante una prueba que se realiza en la oficina para identificar microscópicamente el hongo (KOH). En casos en donde el diagnóstico clínico sea equívoco, se puede confirmar mediante una biopsia de la piel.
Fig. 3A Psoriasis inversa Fig. 3B Psoriasis de la uña
El tratamiento de la psoriasis debe tomar en consideración la calidad de vida del paciente. Cuando la condición es leve, se puede controlar con tratamientos tópicos. Esto incluye los corticosteroides de alta potencia preferiblemente en ungüento. Una vez se logra una mejoría significativa, estos deben ser utilizados con menos frecuencia, pues pueden afinar la piel o perder su efectividad. Otros tratamientos tópicos incluyen retinoides como el tazarotene, derivados de brea e inhibidores de calcineurina como pimecrolimus y tacrolimus. Estos últimos dos pueden ser efectivos en áreas donde no deben usarse esteroides tópicos potentes como en las áreas intertriginosas. Recientemente, otros dos medicamentos tópicos, Tapinarof y Roflumilast1,2, no relacionados con los corticosteroides, han sido aprobados por la FDA.
Casos severos o que afecten funciones cotidianas del paciente, deben ser tratados con medicamentos sistémicos. Con la llegada de los tratamientos biológicos, hace aproximadamente 20 años, comienza una nueva era donde en la mayoría de los casos se logra devolverle al paciente su calidad de vida, manteniendo un excelente perfil de seguridad. Los tratamientos biológicos se caracterizan por su mecanismo de acción. En vez de suprimir el sistema inmunológico por completo, lo hacen de manera más selectiva, inhibiendo moléculas específicas que se producen excesivamente en los casos de psoriasis. De esta forma logran una efectividad superior a otras terapias anteriores como el metotrexato y un mejor perfil de seguridad.
Los inhibidores del "tumor necrosis factor-alpha"(TNF-a) como el Etanercept, Infliximab, Adalimumab y Cetrolizumab pegol, fueron de los primeros biológicos aprobados para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica. Adalimumab logró una mejoría de un 75% en 53% de los pacientes en 12 semanas3. En otro estudio demostró ser más efectivo que el metotrexato4. Los inhibidores del TNF-tienen el potencial de activar infecciones latentes como la tuberculosis y otras infecciones. Aunque se advierte de un posible aumento de riesgos de malignidad, estudios a largo plazo no han podido confirmar esa asociación5.
Otras citoquinas, como la Interleuquina 17(IL-17) y la 23(IL-23) son aún más importantes en la patofisiología de la psoriasis. Entre los inhibidores de la IL-17 disponibles están: Secukinumab, Ixekizumab, y Brodalumab. Por lo general, se consideran más efectivos que los inhibidores del TNF-a y tienen menos advertencias de seguridad. Están asociados a un leve aumento en infecciones por Cándida. En estudios clínicos, 74% de los pacientes tratados con Ixekizumab lograron un aclaramiento total o con lesiones mínimas a las 12 semanas6. Los inhibidores de la IL-23 incluyen: Ustekinumab, Tildrakizumab, Guselkumab, y Risankizumab. Estos últimos 2 han demostrado ser igual o más efectivos que los inhibidores de IL-17, pero requiriendo menos dosis al año7,8.
Entre las terapias no inyectables (orales) para tratar la Psoriasis está Apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4. Aunque menos efectiva que los biológicos, no es considerado un inmunosupresor y aparte de problemas gastro-intestinales, generalmente es bien tolerado. El año pasado el FDA aprobó el uso de Deucarvacitinib como tratamiento oral para la Psoriasis moderada a severa. La dosis estándar es de una pastilla (6 mg) diaria. En estudios comparativos demostró ser más efectiva que el Apremilast, bien tolerada y con pocos efectos adversos a corto plazo (nasofaringitis e infecciones respiratorias)9.
En los próximos meses y años se espera que sigan saliendo al mercado otros medicamentos que bloquean receptores o proteínas específicas para tratar la Psoriasis sin afectar considerablemente otras funciones del sistema inmunológico.
Estos tratamientos biológicos han revolucionado el manejo de los pacientes con Psoriasis moderada a severa. La gran mayoría de los pacientes logran un aclaramiento en la piel significativo y una mucho mejor calidad de vida.
Fig.4A Pre-tratamiento Fig 4B semanas después de 1 dosis (Risankizumab)
Aunque se sigue demostrando su efectividad a largo plazo, hay veces que los medicamentos biológicos van perdiendo su efectividad debido a la formación de anticuerpos neutralizantes. En estos casos, por lo general, se cambia a otro medicamento que tenga un mecanismo de acción diferente.
El cuidado multidisciplinario del paciente con Psoriasis envuelve al Dermatólogo, al Internista y al Reumatólogo. El problema principal con estos medicamentos biológicos no son sus efectos secundarios, sino el acceso a los pacientes. Son bien costosos y los planes médicos restringen el despacho de estos constantemente. Aun así, las farmacéuticas ofrecen programas de asistencia para cubrir los deducibles y existen fundaciones que en algunos casos proveen el medicamento, al menos por un tiempo, sin costo alguno para el paciente.
Conclusión
La psoriasis es mucho más que una enfermedad de la piel, además de sus comorbilidades sistémicas, causa problemas emocionales y sociales severos. Aunque no es contagiosa, en muchos casos los pacientes son discriminados por su apariencia, se retraen socialmente y la incidencia de depresión es más alta. Con los avances médicos, en la gran mayoría de los casos, el paciente de psoriasis moderada a severa puede recobrar la calidad de vida que todo ser humano merece.
*Artículo de la edición impresa de la Revista Medicina y Salud Pública.
