Los hematomas subdurales recurrentes tras evacuaciones neuroquirúrgicas pueden ocurrir en el 10%-20% de los pacientes.
Un paciente masculino de 40 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, hipertensión y enfermedad coronaria en tratamiento con aspirina, sufrió una caída 8 meses antes del ingreso a urgencias. Presentó confusión de evolución lenta durante varios meses y cefalea durante dos semanas.
Se realizó una tomografía computarizada de la cabeza, la cual mostró un hematoma subdural derecho de 2,6 cm que fue evacuado mediante craneotomía frontal derecha. Dos días después, presentó cefalea, náuseas, vómitos y disartria (debilidad en los músculos que se usan para hablar), y el TAC craneal mostró una reacumulación del hematoma subdural.
Se repitió la evacuación y se dejó un drenaje subdural. El TAC craneal postoperatorio inmediato reveló una buena descompresión sin hallazgos agudos.
Al día siguiente de su segunda evacuación, se volvió más letárgico, refiriendo mareos y cefalea, con un examen que demostró una nueva disartria, dismetría (discrepancia en la longitud de las extremidades) derecha, y disdiadococinesia (incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes).
El TAC craneal mostró un hematoma cerebeloso con "signo de la cebra" debido a sangre sulcal cerebelosa hiperdensa alternando con cerebro isodenso.
Se le realizó una resonancia magnética cerebral y una angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello que fueron preocupantes por un realce vascular anormal cerca de la cara posterior del hematoma cerebeloso derecho.
Se inició una terapia hiperosmolar. Su letargia y disartria mejoraron con el paso de los días y finalmente fue dado de alta.
La mayoría de las hemorragias postoperatorias se producen en la zona quirúrgica, pero pueden producirse hemorragias epidurales, subdurales, subaracnoideas e intracerebrales en zonas no operatorias.
La hemorragia cerebelosa a distancia (HCR) es una complicación poco frecuente de los procedimientos neuroquirúrgicos (incidencia del 0,08% al 0,6%) que se ha descrito tras cirugías supratentoriales (como la extirpación de aneurismas, la resección de tumores y la evacuación de hematomas subdurales) y espinales.
Las manifestaciones más frecuentes de la HCR son la alteración del estado mental (31,8%), seguida de la ausencia de síntomas (23,4%) o la disfunción cerebelosa (7,8%). El "signo de la cebra" recibe su nombre del patrón hemorrágico rayado de la hemorragia subaracnoidea que se distribuye por la superficie superior del cerebelo, que puede ser bilateral.
La fisiopatología del patrón hemorrágico del signo de la cebra no está clara. Una hipótesis es que, tras una pérdida significativa de líquido cefalorraquídeo (LCR), el cerebelo se hunde.2 A medida que el cerebelo se hunde, los vasos cortos y en puente que representan su drenaje venoso se estiran y pueden ocluirse. Esto, a su vez, aumenta la presión venosa y predispone al infarto venoso y a la hemorragia.
En los casos con lesiones masivas grandes y reducción compensatoria del LCR, el volumen de LCR puede permanecer bajo durante horas tras la cirugía descompresiva, predisponiendo a pacientes como el nuestro a la RCH.
Otros mecanismos subyacentes o contribuyentes propuestos incluyen la hipertensión arterial intraoperatoria, la coagulopatía, la compresión de la vena yugular y la disminución de la presión hidrostática dentro del cerebelo.
La mortalidad de la hemorragia cerebelosa a distancia tras cirugía supratentorial fue del 7,8% en una revisión de 154 pacientes, aunque el resultado más frecuente fue "bueno" (mRS 0-2). En el seguimiento, nuestra paciente presentaba resolución de los signos cerebelosos y deterioro cognitivo leve que mejoró gradualmente en el transcurso de un año.
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