De acuerdo con la Lcda. Roxanna Rosario, la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico tiene la capacidad de intervenir en los casos de negativas por parte de las aseguradoras.
La clase médica de Puerto Rico enfrenta serios retos para llevar a cabo su práctica. De hecho, durante el ´Foro Salud en Tus Manos´, el primer encuentro que se realizó entre profesionales de la salud, pacientes y el Gobierno de Puerto Rico, se abordaron los desafíos y disparidades del sistema de salud de la Isla.
Los médicos, a través de las principales asociaciones y colegios que los agrupan, han expresado sus inconformidades con los retrasos en la facturación, las excepciones de servicio y las dificultades para obtener autorizaciones de medicamentos y/o tratamientos por parte de las aseguradoras.
Responsabilidad de las aseguradoras en cumplir con las necesidades de salud de los pacientes
Al respecto, Roxanna Rosario, directora ejecutiva interina de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), informó que "en la coordinación de servicios hay una relación estrecha del médico con sus pacientes. Es responsabilidad por contrato de la aseguradora mirar la necesidad de salud más allá de la cubierta de Vital, desde el ángulo de la reinversión en salud de esos pacientes".
Sin embargo, continuamente los médicos manifiestan que reciben negativas por parte de las aseguradoras al solicitar una autorización, ya sea para un tratamiento farmacológico especial o un determinado tratamiento quirúrgico.
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"Hay unos procesos que la agencia usa cuando un médico está tratando de atender a un paciente y tiene este tipo de retos. Por ejemplo, en caso de una autorización para cirugía o medicamento, el caso se somete a la agencia (previamente denegado por la aseguradora), se somete a un proceso de revisión administrativo donde ASES tiene que ver esos casos y resolver en o antes de 90 días o si son expeditos, en 24 y 72 horas para el paciente", puntualizó.
ASES interviene en los casos de negativas de las aseguradoras
La funcionaria indicó que ante las autorizaciones denegadas por las aseguradoras, los médicos pueden comunicarlo a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico para dar celeridad a los procesos.
"Si el caso no llega a la agencia, perdemos capacidad de apoyar esos procesos. Pero la aseguradora tiene una responsabilidad en el primer punto, de trabajar la coordinación de servicios", aclaró.
Medidas del Gobierno para fomentar la retención de los médicos en Puerto Rico
Otro factor que afecta gravemente la estabilidad de la práctica médica y dificulta la retención de los médicos está relacionada con los pagos que reciben por sus servicios, esto incluye los modos de facturación y el valor monetario.
Frente a eso, la Lcda. Rosario reconoció que se han implementado iniciativas relacionadas con el fortalecimiento del pago para lograr que los médicos no emigren de Puerto Rico, especialmente los médicos primarios.
Una de las determinaciones tomadas por el Gobierno de Puerto Rico a finales del año 2022 consistió en que el Plan Vital les pasara de pagar como mínimo $13 dólares a $18 dólares PMPM a los médicos primarios, esto incluye a pediatras, generalistas, internistas y médicos de familia.
"Esto lo que busca es que mientras usted coordina y trabaja los servicios, esté recibiendo una compensación apropiada. ASES recientemente estuvo revisando estos cumplimientos de pago y estuvo trabajando con las aseguradoras para que certificaran eso", afirmó.
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Adicionalmente, comentó que, "para todos los servicios que no se contratan por capitación conforme a lo firmado por el Congreso en diciembre, todo servicio médico tiene que ser pagado al 75 % del Medicare fiscal. Hay un subgrupo de especialidades que son garantizadas al 85 y 100 % de la tarifa. Esto es una iniciativa para garantizar que dentro de los fondos que tiene el programa, toda la clase médica tenga una compensación bastante justa".
