Esta condición tan común en niños ha sufrido una transformación en los últimos 20 años constatada a través de evidencia científica de la literatura médica.
La emergencia quirúrgica abdominal más común en niños es la apendicitis. Ocurre porque el interior del apéndice se ocluye y las secreciones no pueden salir, lo que provoca presión e inflamación en el órgano causando fiebre, vómitos, pérdida de apetito, aumento de las células blancas de la sangre y dolor en el cuadrante derecho inferior del abdomen. Se realiza un examen físico y se obtienen imágenes, como un sonograma o una tomografía computarizada (TC) del abdomen, para determinar su diagnóstico.
Este último método de diagnóstico es el más preciso en establecer el diagnóstico (98-99 %), pero expone a radiación al paciente, ya que un CT emite la radiación de 100 a 250 placas simples del abdomen. El apéndice inflamado se extrae mediante laparoscopia, que consiste en tres pequeñas incisiones en el vientre en la mayoría de los casos. El resultado es que el paciente pediátrico se recupera y regresa a la escuela más rápido.
Esta condición tan común en niños ha sufrido una metamorfosis en los últimos veinte años constatada a través de evidencia científica de la literatura médica. A continuación se analizan algunos de los avances científicos ocurridos en esta enfermedad que alteran su curso de manejo:
1- Por el riesgo de perforación, se creía que la apendicitis debía ser operada de inmediato después de su diagnóstico.
Según estudios, llevar rápidamente un paciente con una infección inflamatoria en el vientre y deshidratado al quirófano es contraproducente. Antes de darle anestesia, el paciente debe hidratarse y recibir antibióticos intravenosos para reducir la inflamación y la infección (sepsis) causadas por las bacterias presentes en su torrente sanguíneo. Se debe hacer una evaluación cuidadosa de cualquier enfermedad asociada antes de operar, en especial cardiaca, pulmonar o neurológica.
Se recomienda este tratamiento médico preoperatorio de 12 a 48 horas antes de la operación del niño. Hay pacientes a los que se les alivia el dolor y los síntomas agudos mediante la hidratación y los antibióticos intravenosos, hasta el punto de que no es necesario operarlos. Sin embargo, la mayoría se beneficia de una apendicectomía laparoscópica.
2- Se pensaba que todos los niños que padecen apendicitis deberían ser operados.
Este concepto ha variado. Como se mencionó anteriormente, algunos niños mejoran clínicamente con el uso inicial de antibióticos intravenosos a tal punto que se curan de la inflamación sin tener que extraer el apéndice. Además, los radiólogos intervencionales deben drenar los niños que llegan con perforación de apéndice y abscesos asociados mientras reciben antibióticos sistémicos para bajar la inflamación.
Otro grupo de niños que tienen apendicitis perforada pueden tener un flemón inflamatorio contenido sin absceso. Operarlos puede causar complicaciones graves al romper la masa inflamatoria contenida, por lo que es beneficioso administrar antibióticos intravenosos y bajar el grado de inflamación sistémica.
Debido a que algunos de estos pacientes continúan experimentando dolor en el área del apéndice o desarrollan síntomas de recurrencia de la apendicitis, se les puede extraer el apéndice más tarde en la vida entre ocho y doce semanas después del episodio inicial. Se espera este tiempo para liberar la zona de inflamación y adherencias que puedan obstaculizar la cirugía.
4- La laparoscopia para extraer el apéndice no es una opción para todos los pacientes con apendicitis.
Una incisión en el vientre será necesaria para identificar el apéndice y removerlo sin dañar las estructuras adyacentes como el intestino grueso o delgado, el uréter u los ovarios en pacientes que tienen una dilatación del intestino significativa que impide la laparoscopia.
La laparoscopia utiliza un espacio de trabajo creado al insuflar bióxido de carbono. Si el abdomen no se puede insuflar adecuadamente, se necesita abrir el vientre para extraer el apéndice inflamado. Si la zona de la operación está muy inflamada, con anatomía distorsionada o hay mucha sangre durante la movilización de tejidos la laparoscopia se vuelve más difícil de visualizar y se requiere un ingreso abierto al abdomen para extraer el apéndice.
5- La apendicitis puede volver a recurrir en el futuro del paciente.
El cirujano puede dejar un muñón de apéndice de 0.5 a varios centímetros de largo después de remover el apéndice enfermo. Esto ocurre tanto en procedimientos abiertos como laparoscópicos. Esto puede ocurrir debido a que el área está muy inflamada y no se puede ver bien dónde está la base del apéndice.
También puede ocurrir porque el paciente nació con una anomalía anatómica en la posición y largo del apéndice que precluye que el cirujano pueda removerlo completamente. En adición, puede ocurrir porque el paciente tiene una adenitis mesentérica asociada que dificulta que el cirujano remueve el apéndice hasta su base con el intestino grueso.
Desde 1945, esta afección se conoce como apendicitis del muñón y es extremadamente poco común, solo ocurriendo en uno de cada 50,000 pacientes que reciben una operación. Muchas veces, cuando el muñón del apéndice vuelve a inflamarse, los pacientes, sus familiares y los médicos no entretienen el diagnóstico, no hacen las pruebas de imágenes necesarias y la inflamación persiste provocando perforación.
La apendicitis del muñón puede ocurrir desde varios días hasta más de cincuenta años después de retirarlo. La literatura médica describe ampliamente esta complicación. Es el principal factor que contribuye a la recurrencia de la apendicitis después de su eliminación. Es importante anotar en el consentimiento informado de la operación que recurrencia de la apendicitis puede ocurrir por más raro que sea.
6- Se creía que todos los abscesos provocados por la apendicitis debían drenarse.
No todos los abscesos o colecciones postoperatorias sintomáticas de la apendicitis deben drenarse. Los abscesos de tamaño más pequeño de menos de tres centímetros se pueden esterilizar y curar con antibióticos intravenosos. El drenaje percutáneo sería beneficioso para tratar abscesos que midan más de tres a cinco centímetros. Los antibióticos sistémicos prolongados también son beneficiosos para abscesos localizados en áreas anatómicas que son difíciles de drenar u operar.
7- El uso de antibióticos orales a los pacientes que se dan de alta con apendicitis ha variado.
Después de dado de alta, la mayoría de los pacientes que se manejan con antibióticos intravenosos de manera efectiva no necesitan tomar antibióticos orales. Si el paciente no completa un curso de antibióticos intravenosos de al menos cinco días después de una perforación de apéndice, se beneficia de completar el curso de antibióticos orales.
El uso indebido de antibióticos orales disminuye la flora intestinal antiinflamatoria y permite que se apoderen del intestino cepas de bacterias resistentes. Son cepas de bacterias inflamatorias que pueden causar síntomas gastrointestinales más tarde en la vida del niño.
8- Según las abuelas, comer las semillas de las frutas podía causar apendicitis.
Los apendicolitos, que son concreciones de excreta o tejido linfático agrandado, obstruyen el lumen del apéndice, siendo los principales causantes de la enfermedad. Los apendicolitos se pueden observar como una calcificación redonda dentro del apéndice en una placa simple o tomografía computarizada. Parásitos como Enterobius vermiculares pueden obstruir el lumen y causar apendicitis, pero no las semillas de las frutas.
A medida que avanza la ciencia, el manejo de enfermedades como la apendicitis en niños cambia para beneficio de todos los pacientes.
