Se sospechó un cuadro de shock séptico, por lo que se ordenaron líquidos intravenosos, análisis de laboratorio, antibióticos y una radiografía de tórax.
Se presenta el caso de un hombre de 59 años con antecedentes de paracoccidioidomicosis por VIH no tratado y trastorno por uso de sustancias. El paciente ingresó inicialmente al servicio de urgencias tras sufrir múltiples traumatismos en un accidente de peatón.
Durante la evaluación, se evidenció una esplenomegalia ( agrandamiento del bazo) de grado IV, así como una laceración esplénica de grado IV con hemoperitoneo moderado y fracturas en las costillas 9-10 del lado izquierdo. Días después se le sometió a una serie de procedimientos médicos, incluyendo aortografía, arteriografía esplénica y embolización para tratar la fístula y el pseudoaneurisma de la arteria esplénica.
Laceración esplénica
Finalmente, fue dado de alta, sin embargo, días después el paciente experimentó nuevamente una laceración esplénica de grado IV con hemoperitoneo moderado y fracturas costales 9-10 izquierdas.
Posteriormente, el paciente regresó a otro servicio de urgencias debido a fiebre y dolor abdominal. Se le realizó una tomografía axial computarizada abdominopélvica con contraste intravenoso, que reveló una extensa necrosis esplénica con áreas de gas dentro del líquido acumulado, sugestivas de un absceso esplénico. Como resultado, el paciente fue transferido para recibir tratamiento adicional para el absceso esplénico.
El paciente llegó al Centro Médico de Puerto Rico, donde se le evaluó inicialmente, se tomaron sus signos vitales y se realizó un examen físico. Una radiografía de tórax al ingreso, mostró resultados dentro de los límites normales.
Se observó que su cabeza estaba en condiciones normales y sin signos de traumatismo, su tórax estaba libre de anormalidades en la auscultación, y sus extremidades presentaban un rango completo de movimiento, pulsos normales en todas las extremidades y ausencia de edema. El examen neurológico reveló un puntaje de 15/15 en la escala de coma de Glasgow.
Súbita dificultad respiratoria aguda
Pasados algunos días, el paciente experimentó una súbita dificultad respiratoria aguda. Se sospechó un cuadro de shock séptico, por lo que se ordenaron líquidos intravenosos, análisis de laboratorio, antibióticos y una radiografía de tórax.
Tubo de toracostomía
Tras revisar la radiografía de tórax, donde se visualizó un empiema a tensión el paciente fue trasladado a la Unidad de Estabilización para el tratamiento del hidrotórax a tensión. Se procedió a la inserción de un tubo de toracostomía en el lado izquierdo, el cual inicialmente drenó aproximadamente 1500 ml de líquido marrón purulento.
El paciente mostró una mejora en su estado hemodinámico después de este procedimiento. Además, se tomaron muestras de líquido para cultivo y análisis, se realizaron hemocultivos y se inició una terapia antibiótica empírica. Los resultados finales de los cultivos del líquido pleural revelaron la presencia de la bacteria S. Aureus sensible a la meticilina, y el análisis del líquido confirmó que se trataba de un derrame exudativo.
Como parte del tratamiento, el paciente fue sometido a una esplenectomía parcial, drenaje del absceso periesplénico, colocación de una bolsa de Bogotá, posterior laparotomía de reentrada, lavado peritoneal y colocación de un drenaje intraperitoneal.
Pacientes inmunodeprimidos e infecciones
Los pacientes inmunodeprimidos, como el descrito anteriormente, son propensos a infecciones oportunistas y complicaciones, como los empiemas, que pueden surgir como resultado de la neumonía. En estos casos, es importante considerar el empiema como una posible causa de inestabilidad hemodinámica, incluso si el neumotórax es más común en estos pacientes.
En este caso, el paciente desarrolló un empiema significativo en aproximadamente 26 horas, y la causa exacta, ya sea diseminación transdiafragmática, inflamación diafragmática o infección intratorácica primaria, sigue siendo objeto de pregunta.
Independientemente de la etiología, el tratamiento del empiema a tensión es similar al del neumotórax a tensión, con la descompresión mediante toracostomía tubular. Sin embargo, es crucial estar alerta ante la posibilidad de edema pulmonar súbito como complicación cuando se drena más de 1.5 litros de líquido o aire de la cavidad torácica de manera rápida, lo que podría empeorar la dificultad respiratoria en estos pacientes.
En resumen, los empiemas pueden desencadenar inestabilidad hemodinámica si se acumulan rápidamente o en grandes volúmenes. En el caso de nuestro paciente, la cuestión de si la infección se originó por diseminación transdiafragmática o como complicación de su VIH crónico sigue siendo una incógnita.
Los pacientes dados de alta después de un traumatismo corporal múltiple deben recibir educación sobre los síntomas que justificarían un regreso al servicio de urgencias para su reevaluación, ya que pueden surgir complicaciones tanto del traumatismo inicial como de su manejo.
Autores del caso: Zilmarie Díaz Pacheco, MD, José M. Acevedo Rodríguez, MD, Jaime A. Aponte-Ortiz, MD MS, Cristina Joy-Perez MD
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