La enfermedad de Cushing es una forma de hipercatabolismo endógeno causada por la producción excesiva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por un adenoma de la hipófisis, lo que estimula de manera persistente a las glándulas suprarrenales para producir cantidades elevadas de cortisol.
Constituye una causa importante de síndrome de Cushing y presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas debido a los efectos metabólicos, cardiovasculares, inmunológicos y musculoesqueléticos del exceso prolongado de glucocorticoides.
El cuadro clínico puede desarrollarse de manera progresiva, por lo que en algunos pacientes los cambios pueden pasar desapercibidos durante meses o incluso años. Entre las manifestaciones más características se encuentran la obesidad de predominio central, cara redondeada, debilidad muscular proximal, hipertensión arterial, alteraciones de la glucemia, equimosis fáciles, estrías violáceas, osteoporosis y trastornos menstruales.
En los casos secundarios a adenomas hipofisarios también pueden presentarse cefalea y, con menor frecuencia, alteraciones visuales.
El diagnóstico requiere demostrar inicialmente la existencia de hipercortisolismo endógeno y posteriormente determinar su origen mediante la medición de ACTH y estudios dirigidos a identificar una fuente hipofisaria, suprarrenal o ectópica. El tratamiento de elección de la enfermedad de Cushing causada por un adenoma hipofisario generalmente es la resección quirúrgica transesfenoidal del tumor.
Paciente femenina de 34 años de edad, profesora, que acudió a consulta por aumento progresivo de peso, debilidad muscular y cambios físicos que habían aparecido durante aproximadamente un año. La paciente refiere que anteriormente mantenía un peso estable, pero durante los últimos 12 meses presentó un aumento aproximado de 15 kg, principalmente en abdomen y tronco, mientras que las extremidades permanecían relativamente delgadas.
Refiere además aparición progresiva de estrías de color rojizo-violáceo en abdomen, muslos y región mamaria, facilidad para presentar moretones y aumento de la aparición de acné. Durante los últimos seis meses comenzó a presentar alteraciones del ciclo menstrual, caracterizadas por períodos irregulares y disminución del flujo menstrual.
La paciente también refiere debilidad muscular, principalmente al subir escaleras, levantarse de una silla y realizar actividades que requieren mantener los brazos elevados.
Presentaba cefaleas ocasionales de intensidad moderada, sin vómitos ni alteraciones visuales. Niega uso prolongado de corticosteroides orales, inhalados, tópicos o inyectables.
Como antecedentes personales patológicos, la paciente refiere hipertensión arterial diagnosticada ocho meses antes, actualmente tratada con losartán, con control irregular de las cifras tensionales. Niega antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad renal o hepática. No refiere cirugías previas ni hospitalizaciones recientes. Niega consumo habitual de alcohol y tabaco. No utiliza medicamentos que contengan glucocorticoides. Como antecedentes familiares, refiere madre con hipertensión arterial y padre con diabetes mellitus tipo 2.
A la evaluación clínica, la paciente se encontraba consciente, orientada y colaboradora. Signos vitales:
· Presión arterial: 152/96 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 88 latidos por minuto.
· Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
· Temperatura: 36,7 °C.
· Saturación de oxígeno: 98 % al aire ambiente. Peso: 82 kg. Talla: 1,62 m. IMC: 31,2 kg/m².
En la inspección general se evidenció obesidad de predominio central, con extremidades relativamente delgadas. Presentaba facies redondeadas, aumento de tejido adiposo en región cervical posterior y piel fina. Se observaron múltiples estrías violáceas de aproximadamente 1–2 cm de ancho en abdomen, muslos y región mamaria.
También se evidenciaron equimosis pequeñas en miembros superiores. El examen neurológico no mostró déficit motor focal. Sin embargo, se observó disminución de la fuerza muscular proximal, especialmente en miembros inferiores. La exploración abdominal no mostró masas ni visceromegalias.
El examen cardiovascular reveló ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. No se evidenció edema periférico.
Debido a la sospecha de síndrome de Cushing, se realizaron pruebas para confirmar hipercortisolismo. Cortisol libre urinario de 24 horas El resultado fue de 286 µg/24 horas, encontrándose elevado respecto al rango de referencia del laboratorio. Cortisol salival nocturno Se encontró elevado en dos determinaciones consecutivas, indicando pérdida del ritmo circadiano normal del cortisol. Prueba de supresión con dexametasona
Después de administrar dexametasona a dosis baja, el cortisol sérico permaneció elevado, sin la supresión esperada. Estos resultados confirmaron la presencia de hipercortisolismo endógeno.
Con base en la historia clínica, los hallazgos físicos, las pruebas hormonales y los estudios de imagen, se estableció el diagnóstico de: Enfermedad de Cushing secundaria a microadenoma hipofisario productor de ACTH. La paciente presentaba un síndrome de Cushing de origen endógeno ACTH dependiente, cuya fuente probable era un adenoma corticotropo hipofisario.
Evolución clínica Durante los meses posteriores a la cirugía, la paciente presentó mejoría progresiva de la hipertensión arterial y de la debilidad muscular. Las alteraciones menstruales comenzaron a mejorar y posteriormente recuperó ciclos menstruales regulares. El peso corporal comenzó a disminuir gradualmente y se observó reducción de la adiposidad central.
Las estrías permanecieron visibles, aunque con el tiempo adquirieron una coloración menos intensa. Los controles endocrinológicos posteriores mostraron normalización progresiva de los niveles de cortisol, compatible con respuesta favorable al tratamiento quirúrgico. Se mantuvo seguimiento periódico para detectar una posible recurrencia de la enfermedad y evaluar la recuperación de la función del eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal.
La enfermedad de Cushing constituye una causa específica de síndrome de Cushing caracterizada por hipersecreción de ACTH de origen hipofisario. Generalmente se debe a un adenoma cortico tropo, que suele ser pequeño y puede corresponder a un micro adenoma hipofisario. La exposición prolongada a concentraciones elevadas de cortisol produce múltiples alteraciones sistémicas.
En este caso, la combinación de obesidad central, facies redondeadas, debilidad muscular proximal, hipertensión arterial, alteraciones metabólicas, equimosis y estrías violáceas permitió sospechar clínicamente un síndrome de Cushing.
La ausencia de antecedentes de tratamiento prolongado con glucocorticoides hizo menos probable una causa exógena. La confirmación del hipercortisolismo se realizó mediante pruebas bioquímicas, incluyendo cortisol libre urinario de 24 horas, cortisol salival nocturno y prueba de supresión con dexametasona. Una vez confirmado el exceso de cortisol, la medición de ACTH permitió establecer que se trataba de un proceso ACTH-dependiente.
Si la enfermedad de Cushing permanece sin tratamiento, el exceso prolongado de cortisol puede ocasionar diversas complicaciones, entre ellas:
· Hipertensión arterial.
· Diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa.
· Obesidad central.
· Osteoporosis y fracturas.
· Debilidad muscular.
· Alteraciones menstruales y reproductivas.
· Alteraciones psiquiátricas y del estado de ánimo.
· Mayor susceptibilidad a infecciones.
· Alteraciones cardiovasculares.
· Trastornos tromboembólicos.
· Alteraciones de la cicatrización.
· Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
El pronóstico depende de la causa, la duración del hipercortisolismo, la presencia de complicaciones y la respuesta al tratamiento. En pacientes con enfermedad de Cushing causada por un microadenoma hipofisario que logran una resección quirúrgica adecuada, puede alcanzarse la remisión de la enfermedad. No obstante, se requiere seguimiento endocrinológico prolongado debido a la posibilidad de recurrencia.
