El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido dentro del espacio pleural, entre las hojas visceral y parietal de la pleura. En condiciones normales existe una pequeña cantidad de líquido pleural que permite el desplazamiento adecuado de los pulmones durante la respiración.
Cuando se altera el equilibrio entre la producción y la reabsorción de este líquido, puede producirse una acumulación significativa que compromete la expansión pulmonar.
El derrame pleural no constituye por sí mismo una enfermedad única, sino una manifestación secundaria a diferentes patologías. Entre sus causas más frecuentes se encuentran la insuficiencia cardíaca, las infecciones pulmonares, especialmente la neumonía, la tuberculosis, las enfermedades malignas y el tromboembolismo pulmonar.
La identificación de la causa es fundamental para establecer un tratamiento adecuado.
Presentación del caso clínico
Paciente masculino de 56 años de edad, quien acude al servicio de urgencias por presentar dificultad respiratoria progresiva de aproximadamente 10 días de evolución, acompañada de dolor torácico localizado en el hemitórax derecho y tos seca. Refiere que inicialmente la disnea aparecía al realizar esfuerzos moderados, pero durante los últimos tres días se ha presentado incluso con actividades de poca intensidad.
El paciente refiere además fiebre no cuantificada, escalofríos ocasionales, malestar general y disminución del apetito. El dolor torácico es de tipo punzante, aumenta con la inspiración profunda y con la tos, y disminuye cuando permanece en reposo.
Como antecedentes personales patológicos refiere hipertensión arterial diagnosticada hace aproximadamente ocho años, con cumplimiento irregular del tratamiento.
Niega antecedentes conocidos de tuberculosis, cáncer, enfermedad renal o enfermedad hepática. Refiere consumo de tabaco durante aproximadamente 20 años, aunque manifiesta haber disminuido considerablemente el consumo en los últimos meses.
Como antecedentes personales patológicos refiere hipertensión arterial diagnosticada hace aproximadamente ocho años, con cumplimiento irregular del tratamiento.
Niega antecedentes conocidos de tuberculosis, cáncer, enfermedad renal o enfermedad hepática. Refiere consumo de tabaco durante aproximadamente 20 años, aunque manifiesta haber disminuido considerablemente el consumo en los últimos meses. No refiere cirugías recientes ni traumatismos torácicos. Niega contacto conocido con personas diagnosticadas con tuberculosis.
Enfermedad actual
El cuadro clínico comenzó aproximadamente 10 días antes de su ingreso con tos seca y sensación de cansancio general.
Posteriormente desarrolló fiebre y dolor en el lado derecho del tórax, especialmente durante la inspiración profunda. Durante los siguientes días presentó aumento progresivo de la dificultad respiratoria.
Debido a la progresión de la disnea y a la persistencia del dolor torácico, decidió acudir al servicio de urgencias. Al momento de la consulta refiere dificultad para respirar al caminar distancias cortas y sensación de opresión en el lado derecho del tórax.
Examen físico
A la evaluación inicial el paciente se encuentra consciente, orientado y con facies de dificultad respiratoria leve.
Signos vitales
· Presión arterial: 142/88 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 104 latidos por minuto.
· Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
· Temperatura: 38,2 °C.
· Saturación de oxígeno: 91 % al aire ambiente.
En la inspección del tórax se observa disminución de la expansión respiratoria del hemitórax derecho, principalmente en sus regiones inferiores. A la palpación se evidencia disminución de las vibraciones vocales en la base pulmonar derecha.
A la percusión se encuentra matidez en las regiones inferiores del hemitórax derecho. En la auscultación pulmonar se identifica disminución marcada de los ruidos respiratorios en la base pulmonar derecha. No se auscultan sibilancias.
En la región superior del pulmón derecho se conserva parcialmente el murmullo vesicular. La exploración cardiovascular no muestra soplos ni otros hallazgos relevantes. No se evidencia edema importante de miembros inferiores.
El abdomen es blando y depresible, sin visceromegalias palpables. Impresión clínica. El paciente presenta un cuadro compatible con derrame pleural derecho de tipo exudativo, probablemente secundario a neumonía bacteriana.
La presencia de fiebre, leucocitosis con neutrofilia, dolor torácico pleurítico, tos, disnea, hallazgos de consolidación/infección pulmonar y características inflamatorias del líquido pleural respaldan esta sospecha.
Tratamiento
El paciente es ingresado para vigilancia y tratamiento. Se inicia tratamiento antibiótico intravenoso dirigido contra los microorganismos responsables de la neumonía adquirida en la comunidad, ajustándose posteriormente de acuerdo con la evolución clínica y los resultados microbiológicos.
Se administra oxígeno suplementario debido a la saturación de oxígeno disminuida y se mantiene vigilancia de la frecuencia respiratoria y saturación.
También se indican analgésicos y antipiréticos para controlar el dolor pleurítico y la fiebre. Debido a que el derrame es de tamaño moderado y presenta características inflamatorias, se mantiene vigilancia estrecha para detectar datos de complicación. Si el líquido desarrolla características de derrame complicado o empiema, puede ser necesaria la colocación de un tubo de drenaje pleural
Evolución clínica
Durante las primeras 48 horas de tratamiento el paciente presenta disminución progresiva de la fiebre y mejoría de la dificultad respiratoria.
La saturación de oxígeno aumenta hasta 96 % con oxígeno suplementario a bajo flujo. Después de varios días de tratamiento antibiótico, el dolor torácico disminuye significativamente y el paciente comienza a tolerar mejor la actividad física.
El control ecográfico muestra reducción progresiva de la cantidad de líquido pleural. No aparecen signos de empiema ni otras complicaciones. Luego de completar el tratamiento inicial y presentar estabilidad clínica, el paciente es dado de alta con seguimiento ambulatorio y control radiológico posterior.
Diagnóstico final
Derrame pleural exudativo derecho secundario a neumonía bacteriana, correspondiente a un derrame paraneumónico.
Discusión
El derrame pleural representa una alteración frecuente en la práctica clínica y puede estar asociado a múltiples enfermedades. Su evaluación requiere integrar la historia clínica, el examen físico, los estudios de imagen y, cuando está indicado, el análisis del líquido pleural.
En el examen físico, los hallazgos clásicos de un derrame pleural incluyen disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión y disminución o ausencia del murmullo vesicular en la zona afectada. Estos hallazgos se explican por la presencia del líquido entre el pulmón y la pared torácica, que modifica la transmisión de las vibraciones y de los sonidos respiratorios.
