Los contratos de seguro son de adhesión, por lo que cualquier cláusula ambigua se interpreta a favor del paciente.
En el marco del conversatorio "¡EII, Entiéndeme!", dirigido a personas diagnosticadas con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), se abordaron distintas dimensiones del impacto que tienen estas patologías, incluyendo los aspectos legislativos que regulan la relación entre pacientes y el sistema de salud.
El licenciado Exel Morales Jorge, abogado, explicó que en Puerto Rico existe una normativa específica conocida como la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. Esta ley establece los deberes y garantías que aplican tanto a los pacientes como a los proveedores de salud y las aseguradoras, funcionando como una guía jurídica para regular dichas interacciones.
"Cada vez que un paciente acude a su médico, farmacia, hospital o aseguradora, se establece un vínculo legal en el que ambas partes asumen una serie de derechos y obligaciones", indicó el letrado.
En ese marco, el paciente tiene derecho a recibir información completa y clara sobre el tratamiento que va a recibir, los medicamentos que se le prescriben, las opciones terapéuticas disponibles, los proveedores entre los que puede escoger y las alternativas de planes médicos.
Asimismo, el paciente tiene derecho a que se le expliquen de forma detallada las coberturas incluidas en su aseguradora, las condiciones de las pólizas, los costos asociados y los especialistas a los que puede acceder. "Lo que busca esta ley es que tanto el proveedor como el paciente estén debidamente informados, para que se pueda ejercer un consentimiento verdaderamente informado", subrayó Morales Jorge.
Por otra parte, el abogado recordó que, en el caso de las aseguradoras, los pacientes no participan en una negociación directa sobre las condiciones del servicio. "Se trata de lo que en derecho se conoce como un contrato de adhesión", puntualizó, lo que —a su juicio— hace aún más relevante el conocimiento de estos derechos y responsabilidades.
Asimismo, el licenciado explicó que, en estos contratos, es la aseguradora quien elabora y presenta las condiciones al paciente, sin que este último tenga posibilidad de negociar. "Es que la aseguradora es quien prepara y redacta esa fórmula, ese contrato, y se lo presenta al paciente. El paciente no tiene ningún tipo de participación negociando; en ese sentido, es bien importante que el paciente tenga a la mano toda la información posible, para poder brindarle un consentimiento informado", sostuvo.
Añadió que, según la jurisprudencia en Puerto Rico, este tipo de contrato se considera de adhesión, por lo que cualquier cláusula ambigua o sujeta a múltiples interpretaciones debe resolverse a favor de la parte que no participó en su redacción, es decir, el paciente.
El abogado también se refirió a una normativa relevante en el contexto del conversatorio: la Ley ADA (Ley para Personas con Discapacidades), cuya aplicación resulta especialmente pertinente para los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
Explicó que esta legislación establece una serie de requisitos, tanto arquitectónicos como de accesibilidad, que deben cumplirse en las instalaciones que atienden público, con el fin de garantizar que las personas con algún tipo de impedimento puedan llevar una vida normal, sin barreras que limiten su autonomía.
Según Morales Jorge, este punto cobra especial relevancia cuando se considera que, tal como mencionó un especialista durante el conversatorio, la mayoría de las personas con EII son adultos jóvenes, es decir, personas en etapa productiva y laboral.
"Aquí la ley ADA, en términos generales, establece una serie de requerimientos, tanto arquitectónicos como de facilidades, en los lugares donde se recibe público, para que una persona que tenga algún tipo de impedimento no tenga una barrera que le impida llevar su vida normal", enfatizó el abogado.
En ese sentido, subrayó que estos pacientes, al encontrarse en edad laboral activa, deben tener pleno conocimiento de sus derechos frente a sus empleadores, particularmente en lo que respecta al acceso a ajustes razonables que les permitan continuar con sus funciones.
"La ley ADA designa a una persona incapacitada cualificada como aquella que tiene condiciones físicas o mentales que limitan severamente una o más actividades de la vida diaria. Y cuando uno piensa en actividades importantes, claro, piensa en bañarse, moverse... pero el trabajo, para un adulto joven, también es una actividad fundamental, porque de ahí adquiere su ingreso económico", afirmó.
Desde esa perspectiva, argumentó que un paciente con EII podría perfectamente acogerse a las protecciones de la ley, dado que los síntomas descritos durante el evento —tanto por los profesionales de la salud como por testimonios de pacientes— evidencian un impacto severo en su calidad de vida. Por ello, el empleador estaría legalmente obligado a ofrecer un acomodo razonable, siempre que el empleado lo solicite y entregue documentación suficiente que acredite su condición.
"No tiene que ser una documentación exhaustiva, pero sí suficiente como para que el patrono entienda cuál es la condición. Y mientras ese acomodo no sea excesivamente oneroso para el patrono, está obligado a proveerlo", puntualizó.
Morales Jorge explicó que, al evaluar la posibilidad de un acomodo razonable, se deben considerar varios factores. Entre ellos, destacó el costo que implicaría para el empleador, el impacto sobre el funcionamiento habitual del negocio y la capacidad económica de la empresa. Señaló que, si el ajuste solicitado genera un efecto negativo significativo en la operación o sostenibilidad de la compañía, el empleador no está legalmente obligado a implementarlo.
No obstante, aclaró que la jurisprudencia federal establece que el empleador debe actuar de buena fe y entablar una negociación con el trabajador, con el objetivo de encontrar soluciones que le permitan conservar su puesto. "El patrón, siempre que el empleado lo solicite, tiene que entrar en un tipo de negociación de buena fe para buscar brindar y que el empleado pueda recibir y pueda mantenerse en su posición", explicó.
Agregó que esta obligación tiene límites: solo es aplicable cuando el trabajador, aun con el acomodo, puede seguir desempeñando las funciones esenciales de su cargo. En caso contrario, si las limitaciones persisten pese a los ajustes ofrecidos, el siguiente paso sería evaluar si la persona cumple con los criterios para otras protecciones, como una incapacidad ocupacional o una condición de discapacidad reconocida por la ley.
Finalmente, invitó a los pacientes interesados en profundizar en el tema a buscar información confiable. "Hay muchas entidades que hablan de la ley ADA, que explican en qué consiste y cómo impacta la vida personal de cada paciente. Hay abogados que conocemos sobre el tema, municipios que ofrecen programas de orientación, páginas web, literatura... los métodos tradicionales siguen vigentes, pero hoy en día hay miles de opciones para aprender más", concluyó.
