La cirugía puede mejorar de forma constante algunos síntomas del Parkinson en pacientes seleccionados, especialmente cuando los medicamentos ya no permiten mantener una calidad de vida adecuada.
Durante la Convención Anual de la Academia Puertorriqueña de Neurología, el doctor Ángel Viñuela, neurólogo especialista en trastornos del movimiento del Instituto de Neurociencias del Manatí Medical Center y fundador y director médico de la Fundación Parkinson de Puerto Rico, explicó a la Revista Medicina y Salud Pública en qué consiste la estimulación cerebral profunda, cómo se determina quién puede ser candidato, qué evaluaciones se realizan antes de la intervención y cómo es el seguimiento posterior.
La estimulación cerebral profunda es descrita por el doctor Viñuela como una terapia avanzada utilizada en pacientes con Parkinson, así como en personas con temblor y distonía. El procedimiento consiste en colocar un electrodo muy pequeño y fino en una zona profunda del cerebro, conectado mediante un cable a un dispositivo similar a un marcapasos ubicado en la parte anterior del tórax.
Este dispositivo puede ser controlado desde el exterior y proporciona estímulos al cerebro con el objetivo de mejorar los síntomas del Parkinson cuando los medicamentos orales ya no permiten mantener una calidad de vida adecuada.
Aunque se trata de una terapia eficaz y potente, el especialista enfatizó que es necesario seleccionar correctamente al paciente y realizar la intervención en el momento adecuado.
Uno de los grupos que puede beneficiarse es el de pacientes con Parkinson que presentan un temblor severo que no mejora con levodopa, medicamento fundamental para el tratamiento de esta enfermedad. Según explicó Viñuela, en estos casos la cirugía puede constituir la única opción.
También existe un grupo de pacientes que responde a la levodopa y a medicamentos similares, pero que con el tiempo comienza a presentar dificultades relacionadas con el tratamiento. Entre ellas, el especialista mencionó que el efecto de la medicación puede durar menos tiempo o que, aunque el medicamento mejore el temblor, produzca movimientos involuntarios llamados discinesias.
Asimismo, puede ocurrir que, cuando desaparece el efecto de la medicación, el paciente quede bloqueado y tenga dificultad para caminar.
En estos casos, explicó Viñuela, cuando los medicamentos mejoran los síntomas durante parte del día pero esto ya no resulta suficiente para mantener una calidad de vida adecuada, el paciente puede ser un buen candidato para la cirugía, siempre que sus síntomas mejoren con levodopa.
"La cirugía mejora los síntomas que mejoran con el medicamento, pero de una forma constante."
El proceso comienza con la valoración de un neurólogo dedicado a los trastornos del movimiento, quien conoce la evolución del paciente durante varios meses.
Cuando se considera que puede ser un buen candidato, se realiza el denominado test de levodopa, cuyo objetivo es comparar el estado del paciente en un momento en el que se encuentra sin efecto del medicamento con otro momento en el que la medicación está funcionando adecuadamente. De acuerdo con el especialista, cuanto mayor sea la diferencia entre ambos estados, mejor candidato sería el paciente.
También se realizan estudios cognitivos o neuropsicológicos para evaluar que el paciente no esté desarrollando una demencia.
Posteriormente, el paciente es referido al neurocirujano. Viñuela explicó que, además de la valoración individual, existe un comité de cirugía que se reúne para discutir los casos cuando existen dudas y determinar tanto qué pacientes serán operados como el núcleo cerebral que se tratará y el tipo de dispositivo que se utilizará.
El especialista destacó que el beneficio de la cirugía puede ser grande, pero aclaró que la mejoría no ocurre inmediatamente de manera completa.
Según explicó, el protocolo consiste en operar al paciente y, un mes después, acudir a consulta para encender el estimulador. En ese momento se evalúa cuál de los contactos del dispositivo está mejor colocado para mejorar los síntomas.
Después, inicialmente se realizan ajustes cada mes y posteriormente cada tres meses. De manera progresiva se aumenta la estimulación y se reducen los medicamentos, con el objetivo de que los síntomas vayan mejorando durante los meses siguientes.
Algunos síntomas pueden responder antes que otros, pero Viñuela señaló que, en general, después de unos meses el paciente se estabiliza y alcanza su mejoría completa.
La estimulación cerebral profunda también puede permitir reducir la cantidad de medicamentos en determinados pacientes. Viñuela explicó que existen varios núcleos que pueden ser tratados y que uno de los más utilizados es el núcleo subtalámico, que es el que permite disminuir la cantidad de medicación.
Sin embargo, aclaró que reducir los medicamentos constituye un objetivo secundario, ya que puede ayudar a disminuir efectos secundarios y fluctuaciones durante el día, mientras que el objetivo principal es que el paciente esté bien.
No todos los pacientes pueden reducir la medicación en la misma medida. El especialista explicó que, tras la cirugía, el paciente continúa utilizando medicamentos, pero puede mantenerse en mejores condiciones incluso cuando estos dejan de hacer efecto.
Después de la cirugía, el paciente permanece un día hospitalizado. Al día siguiente se realiza una tomografía computarizada (CT scan) para comprobar que todo esté bien colocado y que no haya complicaciones, tras lo cual puede recibir el alta.
Dos semanas después tiene seguimiento con el cirujano para retirar los puntos y, al cumplirse un mes de la primera cirugía, comienza el proceso de activación y ajuste del estimulador con el neurólogo.
Viñuela describió la recuperación de la zona cerebral como bastante buena. Según explicó, el paciente puede regresar a casa al día siguiente y llevar una vida tranquila y normal, aunque debe evitar actividades físicas intensas debido a la cicatriz ubicada en la zona pectoral.
La restricción más prolongada, explicó, es evitar conducir durante al menos seis semanas. Además, durante los primeros días se recomienda que el paciente tenga un familiar cerca.
El especialista también señaló que algunas personas pueden experimentar una mejoría importante durante el primer o segundo día después de la intervención, incluso antes de que el estimulador sea encendido. Explicó que esto puede relacionarse con una inflamación producida por el electrodo en el área donde fue implantado, pero que dicha mejoría posteriormente se pierde.
Viñuela indicó que las complicaciones son pocas y señaló que, en su experiencia, el nivel registrado junto al cirujano Dr. Lozada ha sido similar al observado en series internacionales.
Según los datos que compartió durante la entrevista, todas las complicaciones juntas representan aproximadamente un 5 %. Añadió que la inmensa mayoría son leves.
Entre las complicaciones mencionó infecciones leves en alguno de los sitios, problemas posteriores como la caída o ruptura del electrodo y algunas convulsiones, que calificó como pocas.
Respecto a las complicaciones graves, afirmó que han sido muy pocas y señaló que, durante los 11 años de experiencia que mencionó, han tenido una complicación grave entre más de 500 pacientes operados.
