Las terapias dirigidas permiten identificar el mecanismo predominante del asma y seleccionar tratamientos de mayor precisión. El alergista e inmunólogo Rafael Zaragoza destaca resultados observados en pacientes tratados durante años, aunque advierte sobre el alto costo y las barreras de acceso.
Las terapias biológicas han cambiado la manera en que se aborda el asma severa al permitir que el tratamiento se dirija a mecanismos específicos de la enfermedad, en lugar de utilizar una misma estrategia para todos los pacientes. Durante el Congreso Anual de la Coalición de Asma y Otras Condiciones Respiratorias de Puerto Rico, el alergista e inmunólogo Dr. Rafael Zaragoza explicó cómo la identificación del fenotipo del paciente, mediante biomarcadores y características clínicas, permite determinar quiénes podrían beneficiarse de estas terapias y cuáles son sus objetivos.
Según Zaragoza, el principal cambio que han introducido los medicamentos biológicos es la posibilidad de subdividir el asma de acuerdo con los mecanismos que predominan en cada paciente. Entre estos se encuentran los procesos alérgicos, los relacionados con los eosinófilos —células involucradas en la inflamación— o una combinación de mecanismos.
Esta clasificación permite seleccionar el tratamiento de acuerdo con las características y necesidades de cada persona. Por ejemplo, en pacientes con mayor deterioro de la función pulmonar o con exacerbaciones frecuentes, la estrategia puede orientarse hacia esos problemas específicos.
El especialista destacó que las terapias biológicas no necesariamente sustituyen las demás herramientas disponibles. Por el contrario, forman parte de un abordaje combinado que incluye la optimización de los medicamentos convencionales y, en determinados pacientes, la inmunoterapia para reducir la sensibilidad frente a los desencadenantes.
"El biológico va a los mecanismos", explicó Zaragoza al diferenciarlo de la inmunoterapia, que busca desensibilizar al paciente frente a determinados detonantes.
Aunque el desarrollo de estos medicamentos ha ampliado las alternativas terapéuticas, Zaragoza enfatizó que los biológicos están principalmente dirigidos a pacientes con asma severa, particularmente aquellos que dependen de esteroides sistémicos o que permanecen descontrolados pese a tener optimizado su tratamiento farmacológico.
Se trata, explicó, de pacientes que ya han utilizado diferentes alternativas terapéuticas y continúan presentando deterioro o exacerbaciones.
Por ello, antes de seleccionar un medicamento biológico, el primer paso es determinar el fenotipo del paciente mediante la combinación de síntomas, biomarcadores y otros elementos clínicos. A partir de esa información se selecciona la terapia que mejor corresponda al mecanismo predominante.
Uno de los objetivos de estas terapias es disminuir las exacerbaciones y evitar que los pacientes lleguen a situaciones que requieran hospitalización. Sin embargo, el beneficio puede variar de acuerdo con el mecanismo y las características del paciente.
Zaragoza señaló que existen biológicos capaces de reducir exacerbaciones, mejorar la función pulmonar o disminuir determinados biomarcadores, entre ellos la inmunoglobulina E y los eosinófilos.
Además, destacó que el desarrollo de estas terapias continúa avanzando hacia medicamentos capaces de actuar sobre diferentes mecanismos de manera simultánea.
"Van a venir biológicos combinados", anticipó el especialista al referirse hacia dónde podría dirigirse el campo en el futuro cercano.
El avance de las terapias dirigidas también ha permitido ampliar la mirada sobre las enfermedades relacionadas con la inflamación eosinofílica.
De acuerdo con Zaragoza, estos mecanismos pueden estar presentes en condiciones crónicas de la piel, como la dermatitis atópica y otras dermatitis eczematosas, así como en enfermedades gastrointestinales relacionadas con los eosinófilos, entre ellas la esofagitis y la colitis eosinofílica.
El especialista también señaló la identificación de un fenotipo eosinofílico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En estos pacientes, el eosinófilo adquiere relevancia frente al enfoque tradicional que había destacado al neutrófilo como célula inflamatoria predominante.
Para Zaragoza, intervenir antes de que ocurra un deterioro pulmonar avanzado podría representar una oportunidad para modificar la evolución de estos pacientes. En el caso de la COPD, explicó, el objetivo tradicional ha sido evitar que continúe la pérdida de función, mientras que las nuevas estrategias podrían buscar intervenir de manera más temprana.
Pese a los avances, el acceso a las terapias biológicas continúa representando uno de los principales desafíos.
Zaragoza describió estos medicamentos como tratamientos de costos muy elevados y explicó que su aprobación por parte de los planes médicos puede requerir procesos complejos. En su práctica, incluso cuenta con personal dedicado a gestionar las autorizaciones y discutir con las aseguradoras para lograr el acceso de los pacientes.
El especialista planteó además que la eventual disponibilidad de versiones genéricas o biosimilares y una reducción de los costos asociados con el desarrollo y la tecnología podrían contribuir a ampliar el acceso.
También consideró necesario mantener rigurosidad en los procesos regulatorios relacionados con las patentes para evitar que estas barreras se prolonguen y limiten la disponibilidad de tratamientos.
Uno de los aspectos más destacados por Zaragoza fueron los resultados observados en pacientes que han mantenido el tratamiento biológico durante varios años.
El especialista relató que su grupo acaba de completar un estudio de tres años basado en la experiencia de pacientes en la práctica clínica real. Según explicó, aquellos que pudieron mantener el acceso continuo a los biológicos mostraron resultados que calificó como "espectaculares".
En algunos casos, los pacientes pudieron reducir progresivamente sus medicamentos de mantenimiento y actualmente utilizan, si acaso, medicamentos de rescate ocasionalmente. Zaragoza señaló que estos pacientes han mantenido la mejoría alcanzada durante el tratamiento y han presentado menos crisis.
Más allá de los parámetros clínicos, destacó el impacto en la calidad de vida: algunos pacientes han podido hacer deporte, viajar y retomar actividades que anteriormente podían verse limitadas por su enfermedad.
El especialista aseguró que continúa dando seguimiento a pacientes que se encuentran en su tercer y cuarto año después de haber alcanzado esta etapa y que mantienen los beneficios observados.
Zaragoza también hizo un llamado a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas a no interpretar una mejoría temporal como una razón para abandonar el tratamiento.
El especialista advirtió que factores ambientales pueden continuar representando desencadenantes importantes. Entre ellos mencionó el deterioro de la calidad del aire, el polvo del Sahara, el humo de incendios y la ceniza irritante.
Por ello, recomendó que los pacientes a quienes se les ha establecido un defecto en la función pulmonar mantengan una estrategia que contemple sus medicamentos de mantenimiento y de rescate y, cuando esté indicado, avancen hacia terapias dirigidas o de precisión.
La meta, sostuvo, es intervenir antes de que la enfermedad avance hacia etapas en las que recuperar la función pulmonar resulte mucho más difícil.
La experiencia descrita por Zaragoza apunta así hacia un cambio de paradigma: identificar con mayor precisión qué ocurre en cada paciente para intervenir de manera más dirigida y evitar que la pérdida de función pulmonar se convierta en un daño difícil de revertir.
