Inhibidores de SGLT2, finerenona y agonistas GLP-1 protagonizan los ensayos clínicos en curso que buscan equiparar el arsenal terapéutico de la diabetes tipo 1 con el de la tipo 2, donde ya existen cuatro pilares farmacológicos consolidados
Treinta años después del único ensayo que estableció un tratamiento estándar para la enfermedad renal en diabetes tipo 1, el campo podría estar ante su primera transformación real.
Eso es lo que planteó el profesor David Cherney, catedrático de Medicina de la Universidad de Toronto y nefrólogo del Toronto General Hospital Research Institute, en la conferencia inaugural del congreso anual de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes (FSED), dedicada al manejo de la enfermedad renal y cardiovascular en esta patología.
Mientras que en diabetes tipo 2 existen hoy cuatro pilares farmacológicos consolidados para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica —bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de SGLT2, antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides y agonistas del receptor GLP-1—, en diabetes tipo 1 el único tratamiento con evidencia sólida sigue siendo el bloqueo del eje renina-angiotensina, establecido con el ensayo del captopril en 1993. Un intento posterior con alopurinol resultó neutro en torno a 2020.
Cherney atribuyó este estancamiento a la dificultad metodológica de trabajar con una enfermedad rara. "Nunca tendremos un ensayo de 5.000 pacientes con diabetes tipo 1 y albuminuria elevada.
Sencillamente, no existen suficientes centros ni pacientes", afirmó, defendiendo el uso de criterios intermedios como la reducción de albuminuria o la pendiente de caída del filtrado glomerular como bases regulatorias válidas.
La primera línea de investigación presentada fue el ensayo Sugar and Salt, que evalúa sotagliflozina —inhibidor dual SGLT-1/2— en pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía moderada-avanzada. La apuesta descansa en una hipótesis precisa: en pacientes con filtrado glomerular reducido, el efecto glucosúrico del fármaco —y con él el riesgo de cetoacidosis diabética, que triplicó al del placebo en ensayos anteriores— es mínimo, mientras que el beneficio hemodinámico renal se mantiene íntegro.
El criterio de valoración principal es el filtrado glomerular medido tras un período de lavado al final de tres años de tratamiento, modalidad recientemente reconocida por la FDA como variable de resultado válida. El ensayo supera ya dos tercios del reclutamiento en más de 20 centros de Canadá y Estados Unidos.
La segunda parte de la conferencia se centró en los resultados del ensayo FIND 1, publicados recientemente en The New England Journal of Medicine, que evaluó finerenona —antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides— en pacientes con diabetes tipo 1. El criterio principal fue la reducción de albuminuria a los seis meses: el resultado fue una caída media del 28 % frente a placebo, sostenida en un 25 % durante todo el período de tratamiento.
Cherney consideró el dato clínicamente relevante, ya que reducciones en ese rango se asocian de forma robusta con menor progresión a insuficiencia renal a largo plazo. En cuanto a seguridad, el incremento absoluto en la tasa de hiperpotasemia que obligó a suspender el tratamiento fue del 1-2 %, muy inferior al 15-20 % documentado históricamente con espironolactona.
El investigador calificó estos resultados como "el primer avance real en nefrología para la diabetes tipo 1" y señaló que ya está contemplando el uso compasivo del fármaco en pacientes con albuminuria significativa sin otras opciones terapéuticas.
La tercera línea abordada fue la de los agonistas del receptor GLP-1, respaldada por los resultados del ensayo FLOW con semaglutida en diabetes tipo 2 —detenido prematuramente por eficacia en 2024— y por el subestudio mecanístico REMODEL, que mostró reducciones de grasa perirrenal y del seno renal, disminución de marcadores de fibrosis cortical y una caída del 40 % en albuminuria. El ensayo SMART, realizado en pacientes sin diabetes, reforzó el carácter glucoindependiente del efecto renal del fármaco.
Para extender estos hallazgos a la diabetes tipo 1, Cherney presentó el ensayo piloto REMODEL T1D, un estudio mecanístico de seis meses con semaglutida en pacientes con nefropatía, con casi dos tercios de los participantes ya aleatorizados.
Sus resultados determinarán si los mecanismos de protección renal observados en tipo 2 se replican en este contexto. Paralelamente, el ensayo AQUATICA evaluará el agonista dual GLP-1/GIP CT868 en 600 pacientes con diabetes tipo 1.
En el cierre de su intervención, Cherney recordó que en diabetes tipo 2 la adición sucesiva de nuevas clases terapéuticas ha permitido estabilizar progresivamente la función renal hasta el punto de que muchos pacientes pueden retornar al seguimiento de atención primaria. "Los mecanismos son los mismos, la fisiología es la misma.
Lo que nos falta es completar los ensayos", concluyó, señalando el nivel de albuminuria como principal factor de estratificación del riesgo y el componente cardiovascular como una dimensión de selección aún insuficientemente explorada en diabetes tipo 1.
