El paciente llevaba más de cuatro años tomando anticoagulantes orales directos (DOAC), asociados a hemorragias inducidas y espontáneas.
Hombre de 80 años acudió a urgencias con dolor abdominal del lado derecho tipo cólico, moderadamente intenso, de aparición súbita, sin fiebre, pérdida de apetito, náuseas ni vómitos.
El personal de la residencia de ancianos señaló que padecía estreñimiento desde hacía tiempo, pero la noche anterior había defecado una pequeña cantidad de heces duras y presentaba expulsión regular de flatulencias.
Según el relato del personal, el paciente estaba caminando hacia el baño cuando comenzó a sentirse mal. Aunque no perdió el conocimiento ni experimentó síntomas presincopales, sudó y se sentó en el suelo. En la evaluación inicial, la tensión arterial era de 103/62 mmHg, la frecuencia cardiaca de 56 lpm, la saturación de oxígeno del 95% respirando aire ambiente y la frecuencia respiratoria de 18/min.
El paciente tenía antecedentes de enfermedad de Alzheimer, insuficiencia cardiaca, injerto de bypass coronario y fibrilación auricular en tratamiento con apixaban. Los antecedentes médicos relevantes incluían deterioro cognitivo por enfermedad de Alzheimer, insuficiencia cardíaca por cardiopatía isquémica (fracción de eyección del 20-29%), injerto de bypass coronario y fibrilación auricular, para la que se había iniciado tratamiento con apixaban 4 años antes.
A través de una tomografía computarizada, los especialistas detectaron un hematoma de la vaina del recto de 21×11 cm extendiéndose a la región lumbar, sin una arteria principal identificada como origen hemorrágico.
La concentración de hemoglobina al ingreso fue de 9,1 g/dL, descendiendo a 7,7 g/dL en 24 horas. Los estudios de coagulación y otros parámetros sanguíneos fueron consistentes con insuficiencia renal crónica.
El paciente fue revisado por el equipo de cirugía general de guardia, que aconsejó no realizar ninguna intervención quirúrgica en ese momento. Se mantuvo el apixaban y se controlaron sus constantes vitales y la concentración de hemoglobina a intervalos regulares. Al cabo de 24 horas, su hemoglobina había descendido a 7,7 g/dL y posteriormente se le realizaron 2 transfusiones de concentrado de hematíes, tras las cuales la hemoglobina volvió a 8,7 g/dL. Sus constantes vitales se mantuvieron estables durante todo el ingreso. Cabe destacar que la frecuencia del pulso puede haber disminuido debido al tratamiento con betabloqueantes.
El tercer día de ingreso, el equipo médico observó una extensa equimosis en la parte posterior derecha del abdomen. Su concentración de hemoglobina no disminuyó significativamente durante el resto del ingreso.
El paciente fue controlado en el hospital durante 5 días, tras los cuales se le consideró apto para ser dado de alta de nuevo a la residencia. Se mantuvo la anticoagulación hasta la revisión del hematoma en 6 semanas, y se explicaron los riesgos trombóticos y hemorrágicos al paciente y a sus familiares. Se le citó para repetir hemograma completo una semana después.
En la última década, los anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés) se han posicionado como una alternativa cómoda y segura a los antagonistas de la vitamina K, siendo los preferidos para el tratamiento de diversas enfermedades cardiovasculares desde su aprobación en el 2010.
Sin embargo, los DOAC conllevan un riesgo importante de hemorragias, tanto inducidas como espontáneas. Aunque se han desarrollado agentes reversibles como idarucizumab y andexanet alfa para contrarrestar la anticoagulación con DOAC, la breve vida media de estos agentes a menudo limita su aplicación, favoreciendo en muchos casos un enfoque conservador.
A pesar de herramientas de estratificación del riesgo como HAS-BLED y HEMORR 2 HAGES, la decisión de iniciar la anticoagulación sigue siendo un ejercicio de juicio clínico.
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