Las estenosis biliares en adultos tienen más probabilidades de ser malignas que benignas, lo que resalta la importancia de un diagnóstico preciso durante su evaluación clínica.
El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por sus siglas en inglés) publicó en el pasado mes de marzo una guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de las estenosis biliares en The American Journal of Gastroenterology.
La guía proporciona orientación sobre la atención a los pacientes con estenosis extrahepáticas y perihiliares, pero se considera independiente de la guía del ACG de 2015 relacionada con la colangitis esclerosante primaria.
Importancia del diagnóstico histológico en estenosis
Es necesario un diagnóstico histológico definitivo para guiar la atención oncológica y endoscópica de la mayoría de las estenosis que no son resecables quirúrgicamente cuando el paciente acude a consulta.
Las estenosis biliares en adultos tienen más probabilidades de ser malignas que benignas, excepto en determinados escenarios bien definidos. Es esencial tener muy presente el diagnóstico durante la evaluación clínica.
Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es restablecer el flujo normal de bilis al duodeno, pero la dificultad y el riesgo del drenaje varían según la ubicación y la complejidad de la estenosis. Las estenosis perihiliares son más desafiantes y presentan un mayor riesgo en comparación con las estenosis extrahepáticas. Los objetivos del tratamiento incluyen aliviar los síntomas, reducir los niveles de bilirrubina para permitir una administración segura de quimioterapia y optimizar los resultados quirúrgicos.
Recomendaciones fuertes
En caso de una estenosis biliar extrahepática debida a una masa pancreática evidente o presunta, se prefiere la ultrasonografía endoscópica con toma de muestras con aguja fina (aspiración o biopsia) a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ) para evaluar si la tumoración es maligna.
En caso de sospechar una estenosis perihiliar maligna, se recomienda la toma de muestras multimodal en el momento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica índice en lugar de solo la citología por cepillado.
En caso de una estenosis biliar extrahepática maligna irresecable o dudosamente resecable, se recomienda la colocación de una endoprótesis metálica autoexpandible más que una endoprótesis de plástico.
Algunas recomendaciones condicionales
Para las estenosis extrahepáticas debidas a cáncer de páncreas o colangiocarcinoma resecables, el Colegio Americano de Gastroenterología no recomienda el drenaje biliar preoperatorio sistemático. Sin embargo, el drenaje está justificado en algunos pacientes, como los que presentan colangitis aguda, prurito grave, niveles séricos de bilirrubina muy elevados, los sometidos a tratamiento prequirúrgico y aquellos en los que se retrasa la intervención quirúrgica.
Para las estenosis perihiliares debidas a colangiocarcinoma en los casos en los que no es posible la resección o el trasplante, se recomienda la ablación endobiliar adyuvante (terapia fotodinámica o ablación por radiofrecuencia) más la colocación de endoprótesis plásticas en lugar de solo la colocación de endoprótesis plásticas.
En caso de una estenosis biliar para la que está indicada la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pero que no tiene éxito o es imposible, se recomienda el acceso y drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica más que el drenaje biliar percutáneo debido al menor número de eventos adversos. Estos procedimientos deben ser realizados por un endoscopista muy experimentado.
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