El abordaje diferencial e individualizado puede facilitar el diagnóstico temprano de estas entidades.
Una mujer de 51 años sin antecedentes de tabaquismo o enfermedad pulmonar preexistente había sido diagnosticada hace 3 años con artritis reumatoide y recibía tratamiento con metotrexato de 20 mg por vía oral, 1 md de ácido fólico, 20 mg de leflunomida, 5 mg de prednisolona y 250 mg de decloroquina al día.
Acudió al médico por fiebre, tos, escalofríos, náuseas, diarrea y dificultad respiratoria. Allí presentó cianosis peribucal, tenía las mucosas secas, la piel pálida y taquicardia.
Al realizarle una tomografía de tórax se evidenciaron áreas extensas confluyentes de vidrio esmerilado bilaterales difusas. Dada la impresión diagnóstica de neumonía grave, se inició oxigenoterapia y antibioticoterapia de amplio espectro.
Aun así, la paciente presentó poca evolución y continuó con hipoxemia y fiebre, por lo tanto, se consideraron diagnósticos diferenciales.
Por medio de un enfoque multidisciplinario se descartó que se tratara de un proceso infeccioso o secundario a la artritis reumatoide, ya que tenía una actividad baja de la enfermedad.
Efecto adverso del metotrexato
Considerando etiologías diferenciales como una afectación asociada con medicamentos, se decidió suspender el tratamiento antimicrobiano y el metotrexato, y se inició la metilprednisolona (40 mg intravenosos cada 8 horas).
Dos días después, la paciente mejoró significativamente sus síntomas y por medio de una tomografía de tórax se observó una resolución marcada del vidrio esmerilado. Finalmente, se le dio de alta a la paciente con la indicación de uso de un esteroide oral a dosis 0,75 mg/kg.
El metotrexato puede causar problemas gastrointestinales como efecto secundario principal, sin embargo, en el marco de la insuficiencia pulmonar, la neumonitis puede ser un una de las reacciones, aunque no sea muy frecuente y solo se presente entre el 0.3 y 11 % de los casos.
Relación entre la neumonitis y el metotrexato
Pese a que no es claro el mecanismo por el cual se genera una neumonitis a causa del metotrexato, la deficiencia de folato podría explicar algunos casos, sin embargo, otros pueden estar relacionados con una reacción de hipersensibilidad idiosincrásica.
Se ha descrito que incluso a dosis bajas de metotrexato, existe un aumento del riesgo de daño pulmonar que puede ser devastador.
Los autores del caso enfatizan que se deben contemplar múltiples entidades diferenciales y evaluar cada caso de forma individualizada mediante el cuadro clínico, la temporalidad, escalas de riesgo y exámenes paraclínicos, incluidos hallazgos imagenológicos y estudios endoscópicos e histológicos, dado que puede simular cuadros infecciosos, o actividad de entidades autoinmunes.
Finalmente, destacan que son necesarios estudios con mayor población que proporcionen herramientas sólidas para establecer la sospecha diagnóstica de manera temprana.
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