La leptospirosis en casos graves, puede surgir el síndrome de Weil, caracterizado por ictericia, lesiones hepáticas y renales, y con alta mortalidad.
La leptospirosis es una zoonosis transmitida a través del contacto humano con la orina o la materia fecal de animales infectados, directamente o a través de la exposición a agua o suelo contaminados.
Los mamíferos son los reservorios y los roedores son la principal fuente de leptospirosis en los seres humanos. El agente causal es la bacteria Leptospira interrogans, una espiroqueta móvil. Se ve más comúnmente en climas tropicales y generalmente implica exposición ocupacional, actividades recreativas y viajes.
Varios brotes de leptospirosis se han reportado en América del Norte desde la década de 1990, donde la mayoría se asociaron con inundaciones o aumento de las precipitaciones. En Estados Unidos, solo se reportan unos pocos casos cada año, y Puerto Rico reporta la mayoría de los casos de leptospirosis. Los brotes de leptospirosis son especialmente comunes durante la temporada de huracanes en Puerto Rico.
El nivel de sospecha de leptospirosis en un paciente determinado depende principalmente del síndrome clínico y de la epidemiología local de esta infección. Por lo tanto, informamos un caso único de leptospirosis severa en un hombre joven previamente sano que adquirió la infección mientras viajaba a Puerto Rico, pero se enfermó solo después de regresar a Ohio.
Presentación caso clínico
Hombre caucásico de 18 años de los Estados Unidos continentales, sin antecedentes médicos, se presentó en un departamento de emergencias (ED) en Ohio con un historial de cuatro días de ictericia, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea no sanguinolenta, orina oscura, debilidad y mialgias difusas con dolor en las pantorrillas.
El paciente mencionó un viaje reciente a Puerto Rico, específicamente a una comunidad en Ponce, ubicada en la parte sur de la isla. Lugar que había sido afectado por el huracán Fiona seis semanas antes de su visita. Durante su estancia, el paciente relató haber disfrutado de nadar en cuevas locales y en la playa. Es importante destacar que solo consumió agua embotellada y negó haber ingerido alimentos crudos o haber estado en contacto con personas enfermas en Puerto Rico.
Sin embargo, mencionó haber sido mordido por insectos durante el viaje. Además, el paciente negó haber consumido alcohol, tabaco o drogas recreativas, y no tuvo vacunas recientes ni contacto con animales.
Exámenes médicos
Al ingreso, los signos vitales del paciente fueron significativos para taquicardia (120 latidos por minuto), fiebre (101.5 ° F) y taquipnea (24 respiraciones por minuto). También demostró oximetría de pulso del 97% en el aire ambiente y un índice de masa corporal de 18 kg / m2. Además, era ictérico, con inyección conjuntival pero sin sufusión ocular. Tenía ruidos respiratorios normales bilateralmente sin soplos, y su abdomen era suave pero sensible a la palpación en el epigastrio.
Los estudios de laboratorio demostraron leucocitosis, con predominio de neutrófilos, trombocitopenia, anemia, hiponatremia, hipopotasemia, lesión renal aguda (LRA) y aumento de los niveles de creatinina al ingreso.
La creatina quinasa, la alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST) y la bilirrubina estuvieron significativamente elevadas. Los niveles de amoníaco y los estudios de coagulación estaban dentro de los límites normales. El análisis de orina reveló grandes cantidades de sangre y bilirrubina. La prueba rápida del VIH fue negativa.
El paciente ingresó en un piso médico regular, con sospecha de infección o inflamación en el sistema hepatobiliar. La tomografía computarizada del abdomen mostró edema mesentérico leve y líquido libre en la pelvis.
El diagnóstico diferencial incluyó colangitis, pancreatitis aguda, hepatitis (viral, autoinmune, asociada a fármacos o toxinas), leptospirosis, dengue, fiebre tifoidea, histoplasmosis, colitis infecciosa y salmonelosis.
Procedimientos médicos
Debido a una fuerte sospecha de leptospirosis, se inició un tratamiento con ceftriaxona. En el hospital, continuó demostrando náuseas, pero su diarrea se resolvió el día del ingreso. Al día siguiente del ingreso, debido al aumento de la bilirrubina y la sospecha de riesgo de hiperbilirrubinemia inducida por ceftriaxona, se suspendió la administración de ceftriaxona y se inició el tratamiento con penicilina G.
La prueba de serológica realizada el día del ingreso, fue significativamente positiva para Leptospira IgM mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas dot blot. El panel de hepatitis y las serologías para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el dengue y la histoplasmosis fueron negativos.
Después del inicio de la penicilina G intravenosa (IV), la condición del paciente mejoró dramáticamente, con la resolución de náuseas, fiebre y dolor abdominal en los primeros dos días de la admisión. En el tercer día de hospitalización, su función renal había vuelto a la normalidad, y la creatina quinasa y la mioglobina estaban disminuyendo rápidamente. Sin embargo, su bilirrubina continuó con tendencia hasta el quinto día.
La bilirrubina comenzó a disminuir solo en el día siete, y el paciente fue dado de alta en el octavo día de hospitalización con ictericia mínima. El paciente completó un ciclo de siete días de penicilina G IV, 8 millones de unidades / día, en dosis divididas cada seis horas y fue dado de alta después de demostrar mejoría clínica. Al ser dado de alta, el paciente demostró la capacidad de mantener un régimen dietético estándar.
Discusión
De 1945 a 1994, en Estados Unidos se reportaron hasta 150 casos anuales de leptospirosis. A partir de 1994, la enfermedad dejó de ser de notificación obligatoria, pero en 2013 volvió a serlo y actualmente se identifican entre 100 y 200 casos al año, principalmente en Puerto Rico y Hawai.
La leptospirosis puede presentarse con diferentes síntomas, desde fiebre leve hasta una enfermedad grave que afecta varios órganos. En casos graves, se puede desarrollar el síndrome de Weil, que incluye ictericia, lesiones hepáticas y renales, con una alta tasa de mortalidad.
El período de incubación suele ser de 5 a 14 días, y en este caso, los síntomas del paciente comenzaron en el día 10 después de su viaje.
El diagnóstico de la leptospirosis se realiza mediante pruebas serológicas, ya que los cultivos y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen limitaciones. En este caso, el diagnóstico se vio obstaculizado por dificultades logísticas.
El tratamiento temprano con antibióticos es importante para un mejor pronóstico de la enfermedad. En casos leves, se prefiere la doxiciclina, mientras que en casos graves, la penicilina IV es la opción recomendada.
Conclusiones
El paciente presentaba síntomas consistentes con un caso grave de leptospirosis, considerando su historial de viaje a Puerto Rico y los síntomas clínicos presentes. La fiebre, ictericia, dolor en la pantorrilla, insuficiencia renal hipopotasémica y rabdomiólisis son señales importantes de esta enfermedad, incluso en ausencia de otros signos como sangrado o infiltrados pulmonares.
Es fundamental obtener un historial médico detallado al tratar a pacientes que han viajado a áreas tropicales, ya que la leptospirosis puede ser confundida con otras enfermedades o pasar desapercibida en áreas no endémicas como los Estados Unidos continentales. No se debe demorar el inicio del tratamiento antibiótico adecuado, incluso antes de recibir los resultados de las pruebas de diagnóstico.
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