El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón actualizan sus recomendaciones con una nueva calculadora de riesgo, ampliación de la población objetivo y énfasis en determinantes sociales de la salud
En un esfuerzo por reducir la carga de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), las principales sociedades médicas de Estados Unidos han publicado una guía actualizada que cambia el enfoque tradicional para el manejo de los lípidos sanguíneos.
El documento, elaborado por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y otras nueve importantes asociaciones médicas, fue publicado conjuntamente en las revistas JACC y Circulation, y establece nuevos estándares para la detección temprana y el tratamiento agresivo de los niveles elevados de colesterol.
Uno de los cambios más significativos introducidos por la guía es la adopción de la nueva calculadora de riesgo cardiovascular de la AHA, denominada PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs), para la prevención primaria de la ECVA. A diferencia de los modelos anteriores basados en datos más antiguos, esta herramienta representa un avance sustancial en la precisión de la estratificación del riesgo.
Según explicó el Dr. Carl E. Orringer, miembro del comité de redacción de la AHA/ACC y director de cardiología preventiva en Naples Comprehensive Health Care System en Florida, "las ecuaciones PREVENT-ASCVD se derivaron de una base de datos de más de 3 millones de adultos estadounidenses y recibieron validación externa de un grupo independiente adicional de individuos del mismo número".
Ahora bien, lo que distingue a PREVENT no es solo su escala, sino también su capacidad para incorporar variables clínicas y sociales que antes no se consideraban. "Además de los factores de riesgo tradicionales, se añadieron otras variables que pueden mejorar aún más la predicción del riesgo, como la hemoglobina A1c, la relación orina/creatinina y el código postal. La calculadora también considera la importancia de los determinantes sociales de la salud para determinar el riesgo", detalló Orringer.
Con el objetivo de detectar las enfermedades cardíacas de forma más temprana, la guía amplía significativamente el rango de edad para la evaluación del riesgo. Mientras que las recomendaciones previas se centraban en adultos de 40 a 75 años, ahora se incluye a personas de entre 30 y 79 años. Este cambio responde a la creciente evidencia de que el proceso aterosclerótico comienza décadas antes de que se manifiesten los eventos clínicos.
Asimismo, la calculadora PREVENT fue diseñada para ayudar a los pacientes a comprender su riesgo de padecer ECVA en horizontes temporales de 10 o 30 años. Esta flexibilidad permite una planificación preventiva más ajustada a las características individuales de cada paciente.
La guía actualizada introduce un cambio relevante en el umbral para iniciar terapia hipolipemiante. Según la Dra. Sadiya S. Khan, co-creadora de la calculadora PREVENT y profesora Magerstadt de Epidemiología Cardiovascular en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, ahora se recomienda "la terapia hipolipemiante para quienes tienen un riesgo del 5 % en 10 años". Este umbral más bajo refleja una postura más proactiva en la prevención primaria.
En cuanto a los objetivos terapéuticos, los expertos establecen metas diferenciadas según el nivel de riesgo del paciente. Para la prevención de un primer infarto o accidente cerebrovascular, se recomienda un nivel de colesterol LDL inferior a 100 mg/dL.
En personas con alto riesgo, el objetivo se reduce a menos de 70 mg/dL. Para aquellos que ya padecen enfermedad cardiovascular aterosclerótica y presentan un riesgo extremadamente alto de sufrir eventos cardíacos, la meta es aún más estricta: un nivel de colesterol LDL inferior a 55 mg/dL.
Un aspecto novedoso de la guía es el reconocimiento de que los niveles tradicionales de colesterol LDL y HDL no son suficientes para determinar el riesgo cardiovascular de manera integral.
Los autores advierten que tener niveles óptimos de LDL-C y colesterol HDL elevado —considerado tradicionalmente un factor protector— "no garantiza que una persona no vaya a desarrollar una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en el futuro".
Por esta razón, la guía recomienda la medición de biomarcadores adicionales que ofrecen una visión más completa del riesgo. Además del panel estándar de pruebas de colesterol, las directrices recomiendan evaluar el calcio en las arterias coronarias, la lipoproteína (a) y la apolipoproteína B para determinar con mayor precisión el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Estas herramientas permiten identificar a pacientes que, a pesar de tener perfiles lipídicos convencionalmente aceptables, podrían beneficiarse de intervenciones tempranas.
Si bien las estatinas continúan siendo la piedra angular del tratamiento hipolipemiante, la guía reconoce que no todos los pacientes toleran o responden adecuadamente a esta clase de fármacos. En este contexto, la Dra. Khan señaló que "otras terapias como los inhibidores de PCSK9, la ezetimiba y el ácido bempedoico son alternativas adecuadas".
De igual forma, enfatizó que "todos estos medicamentos deben usarse junto con modificaciones en el estilo de vida e intervenciones conductuales para lograr el mayor impacto en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica". Así pues, el abordaje farmacológico no sustituye sino que complementa las estrategias no farmacológicas.
Un aspecto que merece especial atención es la recomendación de iniciar la evaluación lipídica en edades pediátricas. Según los autores de las directrices, el colesterol alto puede comenzar a influir en el riesgo de padecer enfermedades cardíacas desde la infancia y la adolescencia debido a factores hereditarios o hábitos de vida. Por lo tanto, Orringer recomienda realizar pruebas de colesterol a todos los niños de entre 9 y 11 años que no se hayan sometido a ellas previamente.
En situaciones de mayor riesgo, la intervención debe ser aún más temprana. "En el caso de niños con familiares de primer o segundo grado que padecen enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, hipercolesterolemia grave o hipercolesterolemia familiar, es razonable comenzar a realizarles un perfil lipídico a partir de los 2 años", explicó Orringer.
A pesar de los avances en las herramientas de evaluación y las opciones terapéuticas, persiste una brecha significativa en la implementación. Según datos de la AHA, más de una cuarta parte de los adultos estadounidenses presentan niveles elevados de colesterol LDL. Sin embargo, aunque aproximadamente el 80 % de las enfermedades cardiovasculares son prevenibles, los autores señalaron que solo el 54,5 % de las personas que podrían beneficiarse de la medicación para reducir el colesterol la toman.
Lo que sí es cierto es que muchos pacientes desconocen su condición hasta que consultan a un médico, lo que subraya la importancia de las estrategias de detección temprana y concienciación pública.
Así pues, esta guía actualizada es un gran cambio de enfoque basado en umbrales fijos a una estrategia proactiva, personalizada y multidimensional que integra factores biológicos, sociales y temporales. Con estas herramientas, la comunidad médica cuenta con un arsenal más preciso para identificar tempranamente a los pacientes en riesgo y ofrecer intervenciones oportunas que puedan modificar favorablemente la historia natural de la enfermedad cardiovascular.
