Según los autores del estudio, la ventilación con bolsa-mascarilla debe evitarse porque puede empeorar la hiperinsuflación dinámica o causar barotrauma.
Al evaluar y manejar a los pacientes que presentan asma aguda potencialmente mortal, si la exacerbación no se resuelve con relativa rapidez, los médicos deben comenzar a buscar otras causas de la dificultad respiratoria del paciente, sugiere una revisión de la literatura.
"Creo que uno de los puntos más importantes de esta revisión es que el asma es una enfermedad autolimitada y es importante entender que con el tratamiento adecuado y una respuesta inmediata, las exacerbaciones mejorarán con el tiempo", Orlando Garner, MD , Baylor College of Medicine, Houston, Texas, a Medscape Medical News .
"Así que creo que uno de los puntos clave es que, si estas exacerbaciones no se resuelven dentro de las 24 a 48 horas, los médicos deben comenzar a pensar: 'Esto podría ser otra cosa' y no quedar atrapados en el diagnóstico de que se trata de un paciente asmático, que está teniendo una exacerbación. Si el malestar no se resuelve en 48 horas, es hora de buscar otras pistas", enfatizó.
Triaje apropiado
La clasificación adecuada es clave en el manejo del asma aguda, señalan Garner y sus colegas. Una puntuación de gravedad simplificada para la evaluación del asma en el departamento de emergencias (ED) puede ayudar en este sentido.
Dependiendo de la presencia o ausencia de una serie de signos y síntomas clave, los pacientes pueden clasificarse fácilmente como asmáticos leves, moderados o graves. "Las evaluaciones estáticas y dinámicas de la exacerbación aguda del asma en el servicio de urgencias también pueden ayudar a clasificar a los pacientes", agregan los autores.
La evaluación estática implica evaluar la gravedad en el momento de la presentación, que a su vez determina la agresividad del tratamiento inicial.
Las evaluaciones estáticas objetivas incluyen la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ). Una exacerbación grave generalmente se define como un PEF o un FEV 1 de menos del 50 % al 60 % de los valores normales previstos, señalan los autores.
La evaluación dinámica es más útil que la evaluación estática porque mide la respuesta al tratamiento. "La falta de mejoría en las tasas de flujo espiratorio después de la terapia broncodilatadora inicial con síntomas continuos o que empeoran sugiere la necesidad de hospitalización", observaron Garner y sus colegas.
Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con asma aguda son la reversión del broncoespasmo y la corrección de la hipoxemia.
Estos se logran al menos inicialmente con agentes convencionales, como dosis repetidas de agonistas ß2 de acción corta inhalados, anticolinérgicos de acción corta inhalados, corticosteroides sistémicos y, en ocasiones, sulfato de magnesio intravenoso.
Si hay hipoxemia concomitante, también se debe iniciar la oxigenoterapia. Los pacientes que tienen evidencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica o fatiga diafragmática deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos, indican los autores.
Para estos pacientes, los médicos deben recordar que existen otras terapias además de los inhaladores, como la epinefrina y la terbutalina sistémica.
Durante un episodio de asma potencialmente mortal, el flujo de aire en las vías respiratorias medianas y pequeñas a menudo se vuelve turbulento, lo que aumenta el trabajo respiratorio, señalan los investigadores.
Heliox, una combinación de helio y oxígeno, reduce el flujo turbulento, señalan, aunque los requisitos de FiO 2 deben ser inferiores al 30 % para que funcione. "Heliox puede usarse en pacientes con broncoespasmo grave que no responden a las terapias convencionales", señalan los autores, "[pero] la terapia debe abandonarse si no hay mejoría clínica después de 15 minutos de uso".
Aunque ninguno de los productos biológicos como dupilumab (Dupixent) ha sido aprobado todavía para el tratamiento de las exacerbaciones agudas, Garner predice que también se convertirán en el "futuro de la medicina" para los pacientes con asma grave.
Ventilación en el asma potencialmente mortal
La intubación de secuencia rápida generalmente se recomienda para pacientes que requieren ventilación mecánica, pero como alternativa, "defendemos un enfoque más lento, en el que hacemos que los pacientes reduzcan la velocidad de su respiración y los relajen con algo como infusiones de ketamina y esperen antes de darles una paralítico para ver si mejora el trabajo respiratorio", dijo Garner.
La ventilación con bolsa-mascarilla debe evitarse porque puede empeorar la hiperinsuflación dinámica o causar barotrauma, subrayan también los autores.
Las terapias de rescate, como el uso de broncoscopia con N-acetilcisteína instilada directamente en las vías respiratorias, es otra opción en los casos en los que se considera que el taponamiento mucoso es el principal impulsor de la limitación del flujo de aire.
Cuando se le pidió que comentara sobre la revisión, Brit Long, MD, médico de urgencias del Brooke Army Medical Center en San Antonio, Texas, consideró que la revisión fue extremadamente útil y bien hecha.
"Vemos a estos pacientes con mucha frecuencia, y poder evaluarlos de inmediato y obtener una imagen precisa de lo que está pasando es muy importante", dijo a Medscape Medical News.
Lo único que suele ser más difícil, al menos en el servicio de urgencias, es obtener un PEF o el FEV 1— "ambas son muy útiles si el paciente puede hacerlas", señaló Long, "pero si el paciente está gravemente enfermo, es más probable que no pueda obtener esas evaluaciones, y si los pacientes hablan en oraciones de una palabra y están trabajando muy duro para respirar, eso es una exacerbación grave, y necesitan una intervención inmediata", añadió.
A Long también le gustaron todos los tratamientos esenciales que los autores recomendaron que se administraran a los pacientes de inmediato, aunque señaló que Heliox no estará disponible en la mayoría de los servicios de urgencias.
Por otro lado, estuvo de acuerdo con la recomendación de los autores de adoptar un enfoque más lento para la ventilación mecánica, si es que es necesario. "Hago todo lo posible para evitar absolutamente intubar a estos pacientes; no está solucionando el problema con la ventilación mecánica, solo está creando más problemas", enfatizó Long.
"Y aunque observo todo el espectro de pacientes con asma, desde los muy leves hasta los graves, estos autores hicieron un buen trabajo al explicar cuáles son los objetivos del tratamiento y qué hacer con los graves", dijo.
Fuente consultada aquí.
Comunicador Social y Periodista egresado de la Universidad Sergio Arboleda en Bogotá. Periodista y Redactor en la Revista de Medicina y Salud Pública.
Sergio Nicolás Ortiz Cortés
