Distinto a los tres casos ya conocidos de pacientes que superan la infección de VIH, el procedimiento de la Paciente de Nueva York se realizó con células madre de cordón umbilical.
Se ha registrado la cuarta persona que ha conseguido una remisión de VIH tras haberse sometido a un trasplante de células madre que, además de compatibles, tienen una mutación que impide al virus penetrar en las células.
Al igual que en los casos anteriores, el paciente de Berlín, el de Londres y el Düsseldorf, esta mujer padecía de cáncer en la sangre, y gracias a la intervención, el tumor desapareció y los rastros de infección por el virus del sida también.
Este procedimiento se realizó con células de sangre de cordón umbilical, mientras que en los anteriores se usaron células madre adultas. Después de 30 meses sin rastro del virus, ni medicación antirretroviral, los autores del estudio ya hablan de una "remisión y posible cura" del VIH".
La primera mujer en alcanzar la remisión por VIH
Cerca de 38 millones de personas en el mundo han sido diagnosticadas con VIH. Hasta el momento, la infección es incurable, pues no se cuentan con vacunas preventivas ni con vacunas que eliminen por completo el virus del cuerpo. Sin embargo, sí existen alternativas de tratamiento, como la terapia antirretroviral, para controlarlo, reduciendo al nivel mínimo, la carga viral.
Ahora bien, en el caso de la denominada "Paciente de Nueva York", que se dio a conocer el pasado jueves en la Revista Cell, la situación es diferente, pues “está clínicamente sana. Está libre de cáncer y de VIH. Y lo llamamos una posible cura más que una cura definitiva, básicamente esperando un período de seguimiento más largo”, ha explicado Yvonne Bryson, especialista de la división de Infecciosas del Departamento de Pediatría de la Universidad de California (Los Ángeles) y autora del estudio.
En una conferencia de prensa telemática, Bryson ha indicado que, si bien este procedimiento no es aplicable a todas las personas con VIH, los resultados son “buenas noticias” que abren la puerta a, en un futuro, desarrollar nuevas técnicas para escalar esta estrategia terapéutica.
Un procedimiento no aplicable para todos los pacientes
Estos cuatro casos de remisión del VIH reportados son excepcionales, producto de una intervención médica imposible de trasladar a la población general con VIH, explican los expertos consultados. El trasplante de células madre es una técnica muy agresiva, en la mortalidad puede alcanzar el 40%, y está destinada a pacientes con tumores hematológicos que no responden a otras terapias.
Por sus riesgos, no es una intervención que se pueda generalizar a todas las personas con VIH: no es ético someter a los pacientes a estos agresivos tratamientos para librarse del virus cuando hay antirretrovirales efectivos que controlan la infección.
Dos pájaros de un tiro
Los cuatro pacientes arrastraban un tumor en la sangre y no tenían otra alternativa terapéutica para tratarlo: tenían que someterse a un trasplante de células madre. La terapia consiste en vaciar la médula ósea del paciente, donde se encuentran las células madre formadoras de la sangre, para eliminar el tumor y repoblarla con las extraídas de un donante compatible.
En estos casos particulares, para matar dos pájaros de un tiro —el cáncer y el VIH—, se buscó que los donantes, además de compatibles, tuviesen una mutación específica en el gen CCR5 (CCR5?32), que impide al virus penetrar en las células. Si funciona, las células madre del donante acaban reemplazando a las del paciente, lo que lleva a una reducción del tumor hematológico del paciente y otorga resistencia contra el VIH.
Una década de casos exitosos
La Paciente de Nueva York se suma a la lista de estos casos especiales que han ido goteando por la literatura científica en los últimos años. El primero fue en 2011 Timothy Brown, el Paciente de Berlín, que sufría una leucemia mieloide aguda: el hombre se sometió a un trasplante de un donante que tenía la mutación en el gen CCR5, necesario para que el virus entre en las células, y tanto el tumor como el VIH desaparecieron de su cuerpo. Brown murió en 2019, pero no por el virus, sino por la leucemia.
Su caso abrió una puerta para vencer al VIH. Una esperanza que se consolidó con Adam Castillejo, el Paciente de Londres, que sufría un linfoma de Hodgkin: se sometió también a un trasplante de un donante compatible y con la mutación CCR5?32 y tanto el virus como el cáncer remitieron.
El tercer caso publicado hace apenas unas semanas fue el Paciente de Düsseldorf, un hombre de 53 años que sufría una leucemia: tras el trasplante de células madre con la misma mutación, el virus se esfumó y las células tumorales, también.
Javier Martínez-Picado, investigador de IrsiCaixa y colíder del consorcio internacional IciStem, que acaba de publicar la historia del Paciente de Düsseldorf, celebra la publicación del caso de Nueva York porque refuerza dos ideas: “Que curar el VIH es posible y que el caso del paciente de Berlín [el primero] no fue anecdótico. Son ya cuatro casos y consistentes en cuanto a metodología y observación. Esto es una confirmación de que la intervención funciona y la curación es posible”.
Una paciente de raza mestiza
La nueva historia de éxito, sigue una técnica similar a la trazada por sus predecesores, pero tiene varias particularidades. Para empezar, es la primera mujer reportada. Los investigadores mantienen su anonimato, pero refieren que se trata de una persona de mediana edad, que se autodefine de raza mestiza y que sufrió una leucemia mieloide aguda cuatro años después de ser diagnosticada con el VIH.
A diferencia de los otros casos, que recurrieron a células madre adultas de un donante compatible y con la mutación CCR5?32, con la paciente de Nueva York se usaron células madre de cordón umbilical.
“Un trasplante de médula de células madre de adulto requiere una identidad genética completa, del 100% en una serie de genes que son como un DNI genético para el trasplante. Sin embargo, las células de cordón no requieren un 100% de identidad, sino que un 50% de identidad es suficiente, con lo que las posibilidades de tener un donante aumentan exponencialmente. Esta estrategia se ha revelado eficaz en la paciente y abre una vía para encontrar un mayor número de donantes por paciente candidato”, explica a Science Media Centre, Jose Alcamí, virólogo y director de la Unidad de Inmunopatología del SIDA del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
La ascendencia racial de la paciente dificultaba la búsqueda de un donante compatible y con la mutación que hace a las células resistentes al VIH, aseguran los firmantes del estudio. La mutación CCR5?32 solo está presente en el 1% de la población caucásica y es todavía menos frecuente en otras etnias. Encontrar un donante adulto compatible y que tuviese esa mutación específica era muy poco probable.
En 2017, las células madre resistentes al VIH recogidas en la sangre del cordón umbilical se infundieron a la paciente en combinación con una transfusión de células madre adultas de un pariente compatible (aunque sin la mutación específica) para aumentar las posibilidades de éxito del procedimiento. En la sangre de cordón puede haber menos cantidad de células y eso hace que tarden más en repoblar el organismo. Pero, al infundirlas en combinación con otras adultas de un donante compatible, ayudan a que las células de cordón se instalen y crezcan en el cuerpo.
Martínez-Picado explica que esa transfusión de refuerzo de células adultas compatibles, es como “enviar un escuadrón de protección para que las células de cordón acaben saliendo adelante”. “En los otros casos usamos las células madre o primordiales de un donante compatible y que tuviesen la mutación. Esta estrategia toma un cordón umbilical compatible y que tiene la mutación, pero hay un problema: el cordón tiene pocas células y si quieres trasplantar, cuesta más tener suficientes células para repoblar bien” el organismo, explica. “Las células del donante las usas como transportador, pero acaban desapareciendo en favor de las células que tienen la identidad completa”, que son, en este caso, las extraídas del cordón umbilical.
El trasplante fue un éxito y, 37 meses después de la intervención, la paciente dejó el tratamiento antirretroviral. Cuando se redactó el estudio científico, la mujer llevaba 18 meses —ahora ya son dos años y medio— sin medicación antiviral ni rastro del virus. “Con el tiempo que lleva, es algo bastante sólido. Yo lo pondría como un caso de curación”, asegura Martínez-Picado.
Sin rastro del virus
No se encontraron reservorios capaces de replicar el virus y se perdió la respuesta inmunitaria que se activa cuando circula el VIH en el organismo. En investigaciones in vitro, incluso, los investigadores encontraron que las células madre infundidas a la paciente no solo so resistentes a las variantes del virus que usan el gen CCR5 para entrar a las células, sino que también impide el acceso del VIH por otras de sus puertas de entrada, el gen CXCR4.
Martínez-Picado matiza, no obstante, que hay que ser prudentes porque los resultados in vitro no siempre coinciden con lo que ocurre in vivo. El riesgo de reinfección, aunque bajísimo, puede existir. “El mensaje es que la infección se ha curado, pero no es óbice para que no se infecte nunca más. Yo no puedo asegurar que no se vaya a infectar”, zanja.
Otra de las diferencias que reportan los investigadores con respecto a los tres primeros casos descritos es que la paciente no sufrió la enfermedad de injerto contra huésped, una complicación de estas intervenciones que sucede cuando las células trasplantadas toman a las del receptor como extrañas y las atacan.
En los primeros casos, que sí sufrieron estas complicaciones, se manejaba la hipótesis de que esta variable tenía un papel favorable en la remisión del VIH: si las células trasplantadas atacaban las pocas células residuales que pudiesen haber quedado del receptor, se aseguraban también la eliminación de cualquier rastro de reservorio viral.
“Una de las ideas originales es que había que someterse a la enfermedad de injerto contra huésped para entrar en remisión. Pero parece que lo que se necesita es tener el menor virus posible, no detectable [antes del trasplante], y tener células resistentes [con la mutación] en el huésped o a través del trasplante”, ha apuntado Bryson.
Martínez-Picado se mantiene, sin embargo, firme en la tesis original: “Nosotros le damos peso y seguiremos estudiando eso. El injerto contra huésped es un síndrome que diagnosticas cuando lo detectas clínicamente. No ver este síndrome no te asegura que no esté ocurriendo: puede estar desarrollándose a nivel subclínico y no lo ves”, apostilla.
El estudio, aseguran los autores, tiene “implicaciones para la equidad racial en salud”. Los investigadores aseguran que la técnica del trasplante de células madre de cordón umbilical “amplía la oportunidad” para que esta terapia funcione en personas con VIH “que son de ascendencia diversa y requieren un trasplante por otras enfermedades”.
Mayte Coiras, científica en el ISCIII y miembro del Grupo de Estudio del Sida de la Sociedad Española de Infecciosas, defiende que el estudio “es un avance en las terapias de curación del VIH, pero no dejan de ser casos aislados”.
No vale para todas las personas con infección crónica por VIH, insiste. “El trasplante es muy agresivo. En este estudio había otro paciente y no sobrevivió”, ejemplifica. Se trataba de un hombre con un linfoma de Hodgkin, pero sucumbió al tumor tras fallar el trasplante.
Además de la complejidad del procedimiento, Coiras señala también la dificultad de encontrar donantes compatibles y que tengan la mutación resistente al VIH, una combinación que no siempre se logra.
Hay más casos en estudio con esta técnica. Y los expertos consultados apuntan a que, aunque el procedimiento no es extrapolable a toda la población con VIH, ya hay investigaciones de terapia génica —modificar en el laboratorio las células del propio paciente y llevar a cabo un autotrasplante, por ejemplo—para hacer este abordaje escalable.
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