La paciente con una masa mamaria izquierda de crecimiento progresivo durante 18 meses, resultó tener un tumor de filodes maligno gigante de 29 × 26 × 17 cm y 2,95 kg
Una mujer de 65 años consultó por una masa de crecimiento progresivo en la mama izquierda con una evolución de 18 meses. Como antecedentes relevantes presentaba hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, tres cesáreas previas y tabaquismo activo.
Negó alergias medicamentosas conocidas, antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, uso previo de terapia de reemplazo hormonal, así como dolor, sangrado, descarga por el pezón, síntomas sistémicos o pérdida de peso.
Al examen físico se evidenció una masa palpable gigante que ocupaba prácticamente la totalidad de la mama izquierda, con distorsión significativa del contorno mamario y fenómenos de presión sobre la piel suprayacente. La piel se encontraba distendida, sin ulceración, necrosis, eritema ni cambios inflamatorios. No se detectó linfadenopatía axilar palpable.
Las modalidades de imagen convencionales resultaron limitadas debido al tamaño extremo de la lesión. Tanto la mamografía como la resonancia magnética fueron técnicamente inviables por la imposibilidad de posicionar adecuadamente la mama.
La ecografía demostró una masa sólida, grande y heterogénea que comprometía la mayor parte de la glándula, aunque sin alcanzar un resultado diagnósticamente concluyente. La ecografía axilar no evidenció ganglios linfáticos de características sospechosas.
La biopsia de aguja gruesa demostró una neoplasia mesenquimal maligna compuesta predominantemente por células estromales fusiformes con marcada atipia nuclear y elevada actividad mitótica, superior a 10 mitosis por cada 10 campos de alto poder, junto con áreas de necrosis tumoral.
El análisis inmunohistoquímico reveló positividad para Vimentina y CD34, con negatividad para MDM2, CD99, ER, PR, CD117 y ß-catenina. El índice proliferativo Ki-67 fue de aproximadamente 60%. El conjunto de hallazgos fue compatible con un tumor de filodes maligno con sobrecrecimiento estromal.
Dadas las características del tumor, su naturaleza maligna confirmada y sus dimensiones gigantes, la paciente fue llevada a cirugía, practicándose una mastectomía izquierda. No se realizó ningún procedimiento axilar, en concordancia con la ausencia de ganglios clínicamente sospechosos y la baja incidencia de diseminación linfática propia de los tumores de filodes.
El análisis macroscópico de la pieza quirúrgica reveló un tumor que medía 29 × 26 × 17 cm con un peso de 2,95 kg, ocupando casi la totalidad de la glándula mamaria. Microscópicamente, predominó un componente estromal sarcomatoso con marcada celularidad y atipia, alta actividad mitótica y sobrecrecimiento estromal, con Ki-67 superior al 60%.
No se identificó componente epitelial en las secciones examinadas. El tumor fue completamente extirpado con márgenes negativos, siendo el margen más cercano de aproximadamente 1,1 cm, sin infiltración de piel ni del complejo areola-pezón.
El postoperatorio cursó sin complicaciones. Se recomendó radioterapia adyuvante dadas las características histológicas de alto riesgo, sin embargo la paciente la rechazó.
Aproximadamente ocho meses después de la cirugía inicial se detectó un nódulo de 6 × 4 cm a lo largo de la cicatriz de mastectomía, compatible con recurrencia local. La paciente fue reintervenida, realizándose una escisión local amplia de la lesión recurrente seguida de reconstrucción de la pared torácica mediante colgajo miocutáneo del recto abdominal.
El estudio histopatológico confirmó un tumor de filodes maligno recurrente de 8,5 × 8 × 4 cm, histológicamente idéntico a la lesión primaria, con infiltración del músculo pectoral mayor hacia la región axilar, actividad mitótica superior a 10 mitosis por cada 10 campos de alto poder, múltiples focos de necrosis tumoral y Ki-67 del 75%.
Todos los márgenes quirúrgicos superaron los 2 cm. El postoperatorio fue nuevamente sin incidencias. La paciente rechazó por segunda vez la radioterapia adyuvante.
De acuerdo a Georgia Xanthopoulou et al., los tumores de filodes malignos reflejan su naturaleza sarcomatosa mediante marcada celularidad, pleomorfismo nuclear y sobrecrecimiento estromal prominente.
El diagnóstico preoperatorio puede ser desafiante, particularmente en lesiones de gran tamaño donde las imágenes convencionales se vuelven técnicamente inviables, como ocurrió en este caso.
La escisión quirúrgica con márgenes negativos constituye el pilar del tratamiento. Las guías actuales recomiendan márgenes de aproximadamente 1 cm, aunque el ancho óptimo continúa debatiéndose.
En tumores gigantes, la cirugía conservadora habitualmente no es factible, haciendo necesaria la mastectomía. La disección axilar rutinaria no se recomienda dado que la diseminación linfática es extremadamente infrecuente en esta entidad, siendo la vía hematógena el mecanismo predominante de propagación a distancia.
