El sangrado gastrointestinal crónico es la principal causa de anemia por deficiencia de hierro en los países desarrollados.
Los adenomas gástricos son relativamente raros,y suelen surgir por una inflamación crónica de la mucosa, se cree que representan una fase premaligna a lo largo de la secuencia inflamación-displasia-neoplasia, donde la intervención puede prevenir o minimizar la progresión del carcinoma.
Sin embargo, los adenomas gástricos de tipo foveolar (GFA), generalmente surgen en áreas de mucosa gástrica relativamente poco notable y generalmente son menos agresivos que otros subtipos de adenoma. Estas lesiones se asocian comúnmente con síndromes tumorales hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar, pero también pueden ocurrir esporádicamente.
Igualmente son raros los tumores neuroendocrinos gástricos (TNG) que surgen de las células similares a enterocromafines del estómago y generalmente se clasifican en 3 subgrupos según la patología gástrica de fondo.
Los GNET tipo 3 suelen ser más grandes en tamaño, bien diferenciados, asociados con angioinvasión y metástasis, y no asociados con otras afecciones gástricas. Los GNET tipo 3 tienen un mal pronóstico y a menudo se diagnostican incidentalmente.
Presentamos una anemia por deficiencia de hierro recientemente identificada que se encontró que tiene un GFA como una causa rara de pérdida de sangre gastrointestinal, con el hallazgo incidental de un GNET tipo 3.
Caso clínico
Un hombre de 73 años con probable hepatitis granulomatosa secundaria en el contexto de psoriasis y síndrome metabólico se presentó a un centro médico para la evaluación de una nueva anemia por deficiencia de hierro.
Exámenes médicos
En los exámenes clínicos realizados al paciente, se evidenció, un bajo nivel de hierro de 35, ferritina de 291, una capacidad de unión total de hierro límite baja de 264 y un bajo porcentaje de saturación de 13, evidenciando una anemia mixta.
La colonoscopia mostró un pólipo de 3 mm en el colon transverso. La esofagogastroduodenoscopia reveló un pólipo gástrico sésil de 15 mm con apariencia de frambuesa en el cardias con estigmas de sangrado, por lo que esta es la causa probable de su pérdida de sangre gastrointestinal oculta.
También se encontró un pólipo sésil adicional de 5 mm con depresión central leve en el cuerpo gástrico. El pólipo gástrico más grande se extirpó con una trampa fría, y el pólipo más pequeño se extirpó con una pinza de biopsia fría.
La histología reveló que el pólipo más grande tenía displasia polipoide de bajo grado compatible con un GFA. Se encontró que el pólipo más pequeño era un tumor neuroendocrino bien diferenciado con un índice proliferativo Ki-67 de 5.45%, consistente con grado 2.
La histología reveló grandes agregados de células redondas con mucosa oxíntica de fondo, clasificando la GNET como tipo 3. Las tinciones inmunohistoquímicas fueron notables por su positividad difusa y fuerte para Cam 5.2, sinaptofisina y cromogranina, apoyando el diagnóstico de GNET. El pólipo colónico singular regresó como un adenoma tubular simple.
Se tomó la decisión de realizar una endoscopia de vigilancia debido al índice proliferativo relativamente bajo. Aunque los GNET de menos de 1 cm pueden ser seguidos en 6-12 meses, la endoscopia repetida se obtuvo a los 4 meses debido a la naturaleza agresiva de los GNET tipo 3. La esofagogastroduodenoscopia reveló tres pólipos sésiles de 2-4 mm sin sangrado y sin estigmas de sangrado reciente en el cuerpo gástrico, que se extirparon con una trampa fría.
Discusión
Se han descrito muy pocos casos de GFA en la literatura. Clásicamente, estas lesiones se asocian con síndromes tumorales hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar y el adenocarcinoma gástrico y la poliposis gástrica proximal.
Además, estas lesiones se describen típicamente como pequeñas, planas o deprimidas y surgen en áreas de mucosa gástrica poco notable, lo que rara vez resulta en síntomas clínicamente relevantes.
Este caso mostró un hallazgo incidental de GNET tipo 3. Los GNET tipo 3 representan entre el 14% y el 25% de todos los GNET y suelen ser singulares, grandes (>2 cm), tienen un índice proliferativo relativamente alto (>2%) y, a menudo, están mal diferenciados.
Aunque no hay consenso con respecto al manejo de los GNET, las lesiones tipo 3 que son grandes y están mal diferenciadas generalmente requieren resección quirúrgica urgente y quimioterapia debido al alto riesgo de angioinvasión y metástasis.
La resección endoscópica con seguimiento cercano es suficiente para lesiones más pequeñas y bien diferenciadas, aunque los intervalos de seguimiento no están bien definidos
Este caso es diferente de los reportados anteriormente debido a la apariencia única y la relevancia clínica del GFA identificado. Aunque estas lesiones generalmente se identifican incidentalmente, es importante que el gastroenterólogo las mantenga en diferencial para quejas comunes como el sangrado gastrointestinal y esté al tanto de los próximos pasos requeridos en el manejo.
Este caso destaca la importancia de la evaluación endoscópica temprana de la hemorragia gastrointestinal y enfatiza el amplio alcance de las manifestaciones clínicas de los AGG.
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