Inicialmente se detectó un embarazo ectópico en la trompa derecha, tratado mediante salpingectomía laparoscópica. Sin embargo, tras nuevas evaluaciones se revelaroó un segundo embarazo ectópico en la trompa izquierda, que se trató con metotrexato.
Una mujer de 26 años acudió al servicio de urgencias con un cuadro clínico caracterizado por cólicos intermitentes en la parte inferior derecha de la pelvis y sangrado vaginal que se prolongaba durante los últimos trece días.
Su historia clínica revelaba que su ginecólogo-obstetra le había realizado una prueba de Papanicolaou veinticuatro días antes y el sangrado había comenzado aproximadamente dos semanas después de ese procedimiento.
La paciente era sexualmente activa y presentaba antecedentes de infección por clamidia en dos ocasiones: una antes de 2022 y otra recientemente, ambas tratadas adecuadamente con antibióticos. Sus antecedentes quirúrgicos incluían una dilatación y legrado realizado tras un aborto con medicamentos en agosto de 2023.
Resulta relevante que la paciente no creía estar embarazada, pues su ginecólogo le había realizado una prueba de embarazo en orina que resultó negativa. Sus embarazos previos incluían un primer embarazo normal sin complicaciones en 2017 y un segundo embarazo en 2022 que se complicó con corioamnionitis y parto prematuro inducido a las treinta y dos semanas de gestación.
La revisión por sistemas confirmó la presencia de dolor abdominal y sangrado vaginal, pero fue negativa para náuseas, vómitos, mareos o debilidad. El médico de urgencias estableció un diagnóstico diferencial que incluía sangrado uterino disfuncional, quiste ovárico, enfermedad inflamatoria pélvica, anemia y miomas uterinos. La exploración física resultó normal, con un abdomen blando, indoloro a la palpación y sin evidencia de distensión.
El servicio de urgencias solicitó un hemograma completo, un panel metabólico básico, un análisis de orina y una prueba de embarazo en orina. Los valores de laboratorio resultaron normales, con la excepción de una prueba de embarazo en orina positiva y una gonadotropina coriónica humana beta sérica de 1673,14 mUI por mililitro.
Todos los demás diagnósticos diferenciales fueron descartados debido a la normalidad de los valores de laboratorio.
La paciente fue dada de alta con la recomendación de seguimiento obstétrico, vitaminas prenatales y se le explicaron las precauciones para regresar al servicio de urgencias.
Aunque se solicitó una ecografía, esta no pudo realizarse por falta de disponibilidad en ese momento y, dado que los síntomas clínicos habían resuelto, se optó por el alta sin el estudio imagenológico.
Dos días después, la paciente regresó al servicio de urgencias para repetir la prueba de beta-hCG y realizarse una ecografía transvaginal. La nueva determinación hormonal arrojó un valor de 1795,46 mUI por mililitro, mientras que el informe ecográfico describió una estructura ovoide adyacente al anejo derecho que medía 2,4 por 2,2 por 2,0 centímetros, hallazgo que sugería un posible embarazo ectópico.
Con estos resultados y el aumento de menos del cincuenta por ciento en la beta-hCG en cuarenta y ocho horas, se estableció la sospecha firme de embarazo ectópico.
La paciente fue informada sobre sus opciones de tratamiento y acordó con el equipo médico que la mejor alternativa era una cirugía laparoscópica para extirpar el embarazo ectópico. Ese mismo día fue intervenida quirúrgicamente para realizar una salpingectomía parcial derecha por vía laparoscópica.
Durante el procedimiento se observó un útero y ovarios de apariencia normal, así como una trompa de Falopio izquierda macroscópicamente normal. La trompa de Falopio derecha, en cambio, se encontraba notablemente aumentada de tamaño y contenía el embarazo ectópico, por lo que fue extirpada.
El informe de patología confirmó el diagnóstico al describir un hematoma intraluminal que contenía vellosidades coriónicas degenerativas inmaduras en un patrón consistente con embarazo ectópico intratubárico. La cirugía transcurrió sin complicaciones y la paciente fue dada de alta para continuar su recuperación en el hogar.
Cinco días después de la intervención quirúrgica, la paciente regresó al servicio de urgencias por un cuadro de debilidad, mareos y aumento del sangrado vaginal. Refirió que durante los últimos dos días había experimentado mareos, debilidad y cefaleas leves, mientras que el sangrado vaginal se había vuelto más abundante con presencia de coágulos.
Tras ser evaluada por el equipo médico, se solicitó una nueva determinación de beta-hCG sérica que resultó notablemente elevada: 2410,89 mUI por mililitro. Se realizó una ecografía pélvica que en ese momento no mostró hallazgos relevantes, sin evidencia de embarazo intrauterino ni de masas anexiales.
Los síntomas de la paciente mejoraron con la administración de líquidos intravenosos y se programó una cita de seguimiento con el servicio de obstetricia y ginecología en once días. El servicio de urgencias ordenó además una repetición de la beta-hCG en dos o tres días y la paciente fue dada de alta en condición estable.
Tres días después, una nueva determinación de beta-hCG arrojó un resultado de 2647,88 mUI por mililitro. Al día siguiente se realizó otra prueba hormonal junto con una ecografía transabdominal y transvaginal de seguimiento.
El nivel hormonal fue de 2568,93 mUI por mililitro y la ecografía reveló una masa anexial izquierda separada del ovario, de ecogenicidad variable y con un anillo de vascularización característico.
Con este cuadro clínico de elevación persistente de beta-hCG y los hallazgos ecográficos, se diagnosticó a la paciente un segundo embarazo ectópico, esta vez localizado en la trompa de Falopio izquierda.
Después de analizar las opciones de tratamiento disponibles, la paciente optó por recibir una inyección de metotrexato. Fue enviada al servicio de urgencias donde se administró una dosis de 25 miligramos por mililitro, equivalentes a 91 miligramos por vía intramuscular, y se programó su seguimiento en la clínica de ginecología.
Desde la administración del metotrexato, la paciente fue monitorizada estrechamente para verificar que los niveles de beta-hCG descendieran hasta valores normales para una persona no embarazada, es decir, inferiores a 5 mUI por mililitro.
El valor basal se estableció antes de la inyección y posteriormente se realizaron determinaciones los días cuatro y siete. Para considerar que el tratamiento con metotrexato está funcionando adecuadamente, debe observarse una caída del quince por ciento entre el cuarto y el séptimo día.
En este caso, la disminución fue del treinta y seis por ciento, lo que confirmó la eficacia del tratamiento. La paciente continuó con controles semanales de beta-hCG y en el transcurso del seguimiento los niveles descendieron progresivamente hasta alcanzar valores inferiores a 5 mUI por mililitro, lo que evidencia el éxito del tratamiento con metotrexato.
Según el autor Gaston ER, Brown S , el embarazo tubárico bilateral espontáneo es la forma más rara de gestación extrauterina y representa un desafío diagnóstico significativo. La mayoría de las pacientes presentan características clínicas indistinguibles del embarazo ectópico unilateral, como dolor abdominal, sangrado vaginal y amenorrea.
Como consecuencia, el diagnóstico con frecuencia se retrasa o resulta incompleto en la presentación inicial, tal como ocurrió en este caso.
Aunque la medición seriada de beta-hCG y la ecografía son herramientas fundamentales para el diagnóstico del embarazo ectópico, estas modalidades pueden no ser suficientes para identificar la enfermedad bilateral.
El tratamiento del embarazo tubárico bilateral generalmente se realiza en el momento de la cirugía mediante salpingectomía o salpingostomía. Existe una marcada escasez de reportes sobre tratamiento médico primario exitoso con metotrexato, como el que se utilizó en este caso después de la salpingectomía derecha para tratar el embarazo tubárico izquierdo.
Walter y Buckett reportaron tratamientos fallidos con metotrexato, incluyendo embarazos tubáricos crónicos y agudos bilaterales que ocurrieron después de un tratamiento fallido con metotrexato para un embarazo ectópico previo. La medida de tratamiento más extrema documentada incluye la histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral.
Ante la falta de directrices de tratamiento establecidas, un estudio de Jena y colaboradores propuso un algoritmo de manejo sencillo para mujeres con posibles embarazos tubáricos bilaterales, que proporciona un enfoque metódico que minimiza la posibilidad de pasar por alto o diagnosticar erróneamente esta rara condición.
