Una mujer de 59 años ingresó a urgencias con dificultad respiratoria progresiva, fiebre y dolor torácico. El diagnóstico reveló un derrame pleural exudativo complicado secundario a neumonía bacteriana por Streptococcus pneumoniae, que requirió antibióticos, drenaje pleural y hospitalización, con evolución favorable tras el tratamiento oportuno.
"Dolor en el lado derecho del pecho, dificultad para respirar y tos desde hace una semana."
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 59 años que acude al servicio de urgencias por presentar dificultad respiratoria progresiva de siete días de evolución. Refiere que inicialmente comenzó con una tos seca persistente, acompañada de dolor en el hemitórax derecho que aumentaba con la inspiración profunda y la tos. Tres días después inició sensación de falta de aire al caminar distancias cortas, la cual progresó hasta presentarse incluso en reposo.
La paciente refiere además fiebre de hasta 38.8 °C, escalofríos, malestar general, disminución del apetito, cansancio intenso y pérdida aproximada de 3 kg de peso durante la última semana. Niega traumatismos torácicos recientes, aunque comenta haber padecido una infección respiratoria hace aproximadamente dos semanas que no recibió tratamiento médico completo. Debido al aumento progresivo de la dificultad respiratoria y el dolor torácico decide acudir al hospital.
· Hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años.
· Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 8 años.
· Neumonía adquirida en la comunidad hace 5 años.
· Obesidad grado I.
· Exfumadora durante 20 años (15 cigarrillos diarios). Suspendió hace 5 años.
· Niega tuberculosis previa.
· Niega enfermedades autoinmunes.
· Colecistectomía hace 10 años.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
Niega alergias medicamentosas conocidas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
· Padre fallecido por cáncer pulmonar.
· Madre hipertensa y diabética.
· Hermano con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
HÁBITOS
· Exfumadora.
· Consumo ocasional de alcohol.
· Vida sedentaria.
· Alimentación rica en grasas y carbohidratos.
MEDICAMENTOS HABITUALES
· Losartán 50 mg cada 12 horas.
· Metformina 850 mg cada 12 horas.
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
· Presión arterial: 145/90 mmHg
· Frecuencia cardíaca: 110 lpm
· Frecuencia respiratoria: 28 rpm
· Temperatura: 38.5 °C
· Saturación de oxígeno: 89 % al aire ambiente
Paciente consciente, orientada, con facies de enfermedad, diaforética y utilizando músculos accesorios para respirar.
Cabeza y Cuello
· Mucosas ligeramente secas.
· Sin ingurgitación yugular.
Aparato Respiratorio
Inspección
· Disminución de la expansión del hemitórax derecho.
· Uso de músculos accesorios.
Palpación
· Vibraciones vocales disminuidas en la base pulmonar derecha.
Percusión
· Matidez marcada en la base del pulmón derecho.
Auscultación
· Murmullo vesicular muy disminuido en tercio inferior derecho.
· Disminución del frémito vocal.
· Egofonía en el límite superior del derrame.
Aparato Cardiovascular
· Taquicardia.
· Ritmo regular.
· Sin soplos.
Abdomen
· Blando.
· No doloroso.
· Sin visceromegalias.
Extremidades
· Sin edema.
· Pulsos periféricos presentes.
LABORATORIOS
Prueba | Resultado | Valores normales
Hemoglobina | 12.8 g/dL |
Leucocitos | 17,800/mm³ | 4,000-10,000
Neutrófilos | 86 % | 40-70 %
Plaquetas | 330,000/mm³ | 150,000-400,000
PCR | 145 mg/L | <5
VSG | 60 mm/h | <20
Glucosa | 178 mg/dL | 70-110
Creatinina | 0.9 mg/dL | 0.6-1.3
Radiografía de Tórax
· Opacidad homogénea ocupando aproximadamente el tercio inferior del hemitórax derecho.
· Borramiento del seno costofrénico derecho.
· Signo del menisco positivo.
· Desplazamiento parcial del pulmón derecho.
Ecografía Torácica
· Derrame pleural derecho de aproximadamente 900 mL.
· Líquido con múltiples tabiques y ecos internos compatibles con derrame pleural complicado.
Tomografía Computarizada de Tórax
· Derrame pleural derecho moderado.
· Consolidación pulmonar basal derecha compatible con neumonía.
· Sin evidencia de masas pulmonares.
TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
Se obtiene aproximadamente 80 mL de líquido pleural amarillento y turbio.
Análisis del líquido pleural
Parámetro: Resultado
Aspecto: Turbio
pH: 7.15
Proteínas: 4.8 g/dL
LDH: Elevada
Glucosa: 42 mg/dL
Leucocitos: Elevados con predominio de neutrófilos
Gram: Bacterias Gram positivas
Cultivo: Streptococcus pneumoniae
Los resultados cumplen los criterios de Light para derrame pleural exudativo.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Derrame pleural exudativo parapneumónico complicado secundario a neumonía bacteriana por Streptococcus pneumoniae.
Manejo Inicial
· Hospitalización.
· Oxígeno suplementario por cánula nasal.
· Canalización de vía venosa periférica.
· Monitorización continua.
Antibióticos
· Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas.
· Azitromicina 500 mg IV cada 24 horas.
Posteriormente se ajusta el tratamiento según el resultado del cultivo.
Analgesia
· Paracetamol.
· Ketorolaco según necesidad.
Procedimiento
Se coloca un tubo de drenaje pleural (toracostomía) obteniendo aproximadamente 950 mL de líquido purulento, con mejoría inmediata de la disnea.
Durante las primeras 72 horas la paciente presenta mejoría clínica progresiva, disminuye la fiebre y mejora la saturación de oxígeno hasta 96 % con aire ambiente. Los leucocitos y los marcadores inflamatorios disminuyen progresivamente. La radiografía de control muestra adecuada expansión pulmonar y resolución casi completa del derrame. Tras 10 días de tratamiento antibiótico y drenaje pleural exitoso, la paciente es dada de alta con tratamiento oral y seguimiento por neumología.
· Monitorizar signos vitales cada 4 horas.
· Valorar saturación de oxígeno continuamente.
· Vigilar el patrón respiratorio.
· Mantener al paciente en posición semifowler.
· Vigilar el drenaje pleural (cantidad, color y características).
· Mantener permeable el tubo de drenaje.
· Administrar medicamentos según indicación médica.
· Vigilar signos de infección.
· Favorecer ejercicios de expansión pulmonar.
· Educar al paciente sobre ejercicios respiratorios.
· Mantener una adecuada hidratación.
· Registrar el balance hídrico.
· Observar signos de dificultad respiratoria o neumotórax.
Patrón respiratorio ineficaz.
Intercambio gaseoso deteriorado.
Dolor agudo relacionado con inflamación pleural.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Riesgo de infección.
Intolerancia a la actividad.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Ansiedad relacionada con la dificultad respiratoria.
POSIBLES COMPLICACIONES
· Empiema pleural.
· Sepsis.
· Insuficiencia respiratoria aguda.
· Neumotórax.
· Atelectasia.
· Fibrosis pleural.
· Derrame pleural recurrente.
· Shock séptico.
· Muerte.
El pronóstico es favorable cuando el derrame pleural se diagnostica y trata de forma temprana mediante antibióticos adecuados y drenaje pleural oportuno. La paciente evolucionó satisfactoriamente, logrando una recuperación funcional completa sin secuelas respiratorias importantes.
El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural y puede ser consecuencia de múltiples enfermedades, siendo la neumonía una de las causas más frecuentes de derrame pleural exudativo. El diagnóstico requiere una adecuada historia clínica, examen físico, estudios de imagen y análisis del líquido pleural mediante toracocentesis. El tratamiento oportuno con antibióticos, drenaje pleural y cuidados de soporte permite disminuir la morbimortalidad y mejorar significativamente el pronóstico del paciente. La educación sobre la importancia de completar los tratamientos antibióticos y acudir tempranamente ante síntomas respiratorios es fundamental para prevenir complicaciones.
