La cefalea posparto afecta hasta un tercio de las mujeres en la primera semana tras el parto. Aunque la mayoría corresponden a cefaleas primarias benignas, existe una proporción significativa de etiologías secundarias potencialmente graves
Una primigesta de 31 años fue sometida a cesárea electiva a las 36 semanas por embarazo gemelar con restricción del crecimiento intrauterino.
Su antecedente relevante incluía un macroadenoma hipofisario no funcionante de 16.5×15×12.5 mm diagnosticado durante estudio de infertilidad. El tratamiento con cabergolina se había suspendido tras confirmar el embarazo.
Durante el primer trimestre presentó cefalea hemicraneal que se estudió sin hallazgos significativos en resonancia magnética hipofisaria.
La anestesia espinal-epidural combinada se realizó exitosamente, con curso intraoperatorio estable. La analgesia postoperatoria se manejó mediante catéter epidural con morfina y ropivacaína.
A las 24 horas posparto desarrolló súbitamente cefalea bifrontal severa con empeoramiento en bipedestación, fotofobia y náuseas refractarias a analgésicos. Se estableció el diagnóstico de cefalea post-punción dural y se realizó bloqueo del ganglio esfenopalatino con alivio inicial, optimizándose analgesia y agregando cafeína.
En el segundo día la cefalea se intensificó, adoptando carácter pulsátil y persistiendo en decúbito. Se realizó un segundo bloqueo sin mejoría, seguido de parche hemático epidural que también falló en aliviar los síntomas.
Durante la madrugada del tercer día apareció bradicardia (39-50 lpm) con normotensión y diplopía. Los estudios de laboratorio resultaron normales.
Ante la cefalea severa progresiva refractaria y síntomas neurológicos alarmantes, se solicitó evaluación neurológica urgente. El examen reveló parálisis incompleta del tercer nervio craneal izquierdo con ptosis leve, anisocoria y limitación marcada de movimientos oculares.
La tomografía computarizada no evidenció trombosis venosa cerebral, pero reveló agrandamiento del macroadenoma con componentes hiperatenuantes sugestivos de hemorragia, consistente con apoplejía hipofisaria.
Ante la alta sospecha diagnóstica se inició terapia empírica con hidrocortisona intravenosa. Los ensayos hormonales revelaron cortisol bajo (1.8 µg/dL), T4 libre disminuida (0.65 ng/dL) y gonadotropinas suprimidas, sugiriendo insuficiencia suprarrenal central e hipotiroidismo central.
La resonancia magnética confirmó el diagnóstico, demostrando crecimiento tumoral a 23×25×13.5 mm con extensión supraselar, desplazamiento del quiasma óptico y productos hemorrágicos agudos.
En el cuarto día posparto se realizó descompresión selar transesfenoidal endoscópica con drenaje del hematoma y resección parcial del tumor. El procedimiento transcurrió sin complicaciones. Los síntomas se resolvieron en 48 horas. La paciente fue dada de alta con hidrocortisona, levotiroxina y desmopresina según necesidad.
El análisis histopatológico confirmó apoplejía hipofisaria dentro de un tumor neuroendocrino hipofisario. Durante el seguimiento se confirmó insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo central persistentes, además de déficits en los ejes gonadotrófico y somatotrófico.
Permanece en terapia de reemplazo hormonal múltiple, incluyendo hormona de crecimiento iniciada al año con mejoría marcada en calidad de vida. La resonancia de seguimiento no mostró tumor residual.
Este caso ilustra según María Inés Silva et al., la importancia de mantener un diagnóstico diferencial amplio ante cefalea posparto. La cefalea post-punción dural, siendo la complicación más frecuente de procedimientos neuroaxiales, puede generar un ancla diagnóstica que retrase el reconocimiento de patologías graves.
Varios elementos debieron alertar tempranamente sobre una etiología alternativa: la pérdida progresiva del componente postural, el aumento de severidad a pesar del tratamiento específico, y especialmente la falla completa del parche hemático epidural, con tasas de éxito superiores al 90%. La aparición de diplopía, bradicardia y parálisis del tercer nervio craneal representa señales inequívocas que requieren neuroimagen urgente.
La apoplejía hipofisaria resulta de hemorragia o infarto de la glándula pituitaria, generalmente con tumor preexistente. El embarazo es un factor de riesgo reconocido por agrandamiento glandular hasta 120% del volumen original, máximo al tercer día posparto. Los macroadenomas tienen particular riesgo.
La presentación típica incluye cefalea severa de inicio súbito tipo thunderclap retro-orbitaria. El deterioro visual es la segunda manifestación más frecuente por compromiso del quiasma óptico. La afectación del tercer nervio craneal es común por compromiso del seno cavernoso. Constituye una emergencia médica por riesgo de insuficiencia hipofisaria aguda, siendo la insuficiencia suprarrenal central la más crítica y potencialmente fatal.
