El ESUS es un subconjunto del accidente cerebrovascular criptogénico, un grupo heterogéneo que también incluye pacientes con múltiples etiologías o estudios diagnósticos incompletos
Una serie de ensayos recientes ha dejado a los médicos con más preguntas que respuestas respecto a la anticoagulación en el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS).
Definido como un accidente cerebrovascular isquémico no lacunar sin una fuente clara tras una evaluación diagnóstica exhaustiva, el ESUS representa alrededor del 20% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, con una tasa de recurrencia estimada del 4% al 5% anual.
¿Qué es el ESUS?
El concepto de ESUS fue introducido en 2014 con la intención de facilitar la investigación y se asumió que los pacientes podrían beneficiarse de la anticoagulación, ya que se pensaba que la fibrilación auricular (FA) encubierta era la causa principal.
Esta teoría fue respaldada por estudios como CRYSTAL AF y EMBRACE, donde hasta un tercio de los pacientes con accidentes cerebrovasculares inexplicables mostraron FA subyacente tras un monitoreo cardíaco prolongado.
Sin embargo, tres ensayos recientes han puesto en duda esta noción. Los estudios NAVIGATE ESUS y RE-SPECT ESUS no lograron demostrar que los anticoagulantes orales directos (ACOD) como el rivaroxabán y el dabigatrán fueran más efectivos que la aspirina para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con ESUS.
Asimismo, el ensayo ARCADIA no alcanzó sus objetivos en una población enriquecida de pacientes con cardiopatía auricular.
El Dr. Mitchell Elkind, investigador principal de ARCADIA, afirmó que "la terapia antiplaquetaria sigue siendo el estándar de atención" y que no hay evidencia que respalde el uso de ACOD o warfarina en pacientes con accidentes cerebrovasculares inexplicables.
Los subanálisis de NAVIGATE ESUS y otros estudios han sugerido beneficios en pacientes con aurícula izquierda agrandada, pero estos hallazgos son preliminares y requieren más investigación.
En cuanto al tratamiento actual, las directrices de prevención secundaria en EE. UU. indican que los pacientes con ESUS no deben recibir anticoagulantes ni ticagrelor, debido a la falta de beneficios comprobados. La recomendación sigue siendo la terapia antiplaquetaria, como la aspirina, que reduce el riesgo en aproximadamente un 20%, aunque no es muy eficaz.
El Dr. Mukul Sharma, investigador en NAVIGATE, enfatizó que la terapia estándar a largo plazo para estos pacientes sigue siendo la aspirina o un antiplaquetario único como clopidogrel.
Se ha considerado el uso de una combinación de aspirina y clopidogrel durante un corto período en pacientes seleccionados de alto riesgo. Aunque algunos sugieren el uso de ACOD en pacientes con foramen oval permeable (FOP), Sharma subrayó la falta de datos de ensayos independientes que apoyen este enfoque.
A pesar de que las tasas de recurrencia de inexplicables eran históricamente más altas, se han reducido con el uso de aspirina, estatinas y un control adecuado de factores de riesgo. Elkind sugiere que es esencial adoptar un enfoque más holístico para la reducción del riesgo, incorporando cambios en el estilo de vida y el manejo de condiciones comórbidas.
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