La biopsia confirmó tuberculosis cutánea por Mycobacterium tuberculosis, una manifestación rara que representa menos del 2 % de los casos de tuberculosis, lo que contribuye a que pase desapercibida.
Un enfermero omaní de 36 años acudió a la clínica de dermatología con una historia de 15 años de evolución: una úlcera en el pie izquierdo que nunca lograba cicatrizar por completo. Sus antecedentes personales y médicos eran insignificantes. No padecía enfermedades crónicas, no fumaba, no consumía alcohol y no presentaba factores de riesgo aparentes.
La lesión había comenzado como una pequeña pápula enrojecida, que posteriormente se convirtió en una úlcera después de que un compañero lo pisara mientras jugaba fútbol descalzo.
Con el paso de los años, la herida aumentó progresivamente de tamaño, presentando un centro ulcerado y eritematoso con un borde violáceo característico. La úlcera picaba, sangraba con facilidad ante traumatismos menores y ocasionalmente producía exudado seroso. El uso de corticosteroides tópicos lograba secar la lesión temporalmente, pero la mejoría nunca era definitiva.
A lo largo de 15 años, la lesión recibió múltiples diagnósticos y tratamientos. Inicialmente fue diagnosticada como dermatitis numular. El paciente utilizó antibióticos tópicos y orales, antifúngicos y corticosteroides, incluyendo inyecciones intralesionales de triamcinolona. La mejoría fue mínima o nula.
Su seguimiento médico fue irregular, alternando entre varios profesionales sin encontrar una respuesta definitiva.
Al momento de la consulta que finalmente llevaría al diagnóstico, el paciente presentaba una úlcera dolorosa, eritematosa y edematosa en la cara dorsomedial del pie izquierdo. Se encontraba afebril y sus constantes vitales eran normales.
Los ganglios linfáticos no eran palpables y el resto del examen de la extremidad no revelaba hallazgos anormales. No había síntomas sistémicos como fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso.
Los estudios de laboratorio no mostraron resultados destacables. Las radiografías del pie no revelaron alteraciones periósticas y la ecografía mostró solo edema mínimo superficial de tejidos blandos, sin evidencia de abscesos o masas.
Ante la persistencia de la lesión, se realizó una biopsia cutánea. Los hallazgos histológicos revelaron granulomas tuberculoides que afectaban todo el espesor de la piel, formados por histiocitos epitelioides, numerosas células gigantes de Langerhans y rodeados de abundantes linfocitos. La tinción de Ziehl-Neelsen resultó positiva para bacilos tuberculosos, confirmando la presencia del microorganismo.
Se realizó una resonancia magnética del pie para descartar osteomielitis tuberculosa. Las imágenes mostraron un realce difuso de la piel dorsal y los tejidos subcutáneos, compatible con afectación superficial por inflamación o infección. No se observó compromiso de la médula ósea ni de las estructuras óseas, descartando osteomielitis.
El paciente fue remitido a la clínica de tuberculosis. La radiografía de tórax resultó normal. Las pruebas de bacilos en esputo, la prueba cutánea de tuberculosis y el ensayo de liberación de interferón gamma fueron negativos, confirmando que la infección estaba confinada exclusivamente a la piel.
El paciente recibió el esquema estándar para tuberculosis: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante dos meses, seguido de siete meses adicionales con rifampicina e isoniazida. La respuesta fue dramática. La úlcera comenzó a mejorar de forma notable y se logró la resolución completa al octavo mes de tratamiento, dejando únicamente una cicatriz atrófica hipopigmentada. No se observó recurrencia durante más de un año después de finalizar la terapia.
La tuberculosis cutánea es una manifestación poco frecuente de la infección por Mycobacterium tuberculosis. Incluso en zonas endémicas como India y Brasil, su prevalencia no supera el dos por ciento de todos los casos de tuberculosis. Esta rareza, sumada a la variedad de formas en que puede presentarse, explica los frecuentes retrasos en el diagnóstico.
La infección cutánea puede ocurrir por tres vías: inoculación directa a través de un traumatismo, propagación desde estructuras cercanas infectadas, o diseminación hematógena desde un foco distante. En este caso, se hipotetiza que los bacilos se introdujeron por inoculación directa durante el traumatismo jugando fútbol, comenzando como un chancro tuberculoso que eventualmente se ulceró y transformó.
Existe la idea generalizada de que la tuberculosis afecta exclusivamente a personas inmunodeprimidas o en condiciones socioeconómicas desfavorables. Si bien es más frecuente en pacientes con VIH, desnutrición, tabaquismo o alcoholismo, este caso demuestra que puede presentarse en personas inmunocompetentes sin factores de riesgo aparentes.
Lo que hace particularmente relevante esta historia clínica es que el paciente no presentaba ninguno de los factores tradicionalmente asociados a la tuberculosis, vivía en una zona no endémica y carecía de exposición conocida. Esto subraya la importancia de considerar la tuberculosis cutánea como diagnóstico diferencial en úlceras crónicas que no cicatrizan, incluso en contextos de baja sospecha.
Este caso destaca un retraso diagnóstico excepcionalmente largo. En la mayoría de los informes de tuberculosis cutánea, la duración de la lesión antes del diagnóstico no supera los dos años. La ausencia de síntomas sistémicos, los valores de laboratorio normales y el contexto no endémico contribuyeron a los diagnósticos erróneos y manejos inadecuados durante década y media.
La biopsia cutánea con tinción para bacilos acidorresistentes es fundamental para el diagnóstico. Una vez establecido, el tratamiento antituberculoso estándar es altamente efectivo, logrando resolución completa incluso en lesiones de larga evolución.
