Este caso destaca la importancia de considerar la plasmaféresis terapéutica como opción de rescate en pacientes con tormenta tiroidea refractaria al tratamiento médico convencional, permitiendo la estabilización previa a la cirugía definitiva.
Una estudiante de 17 años de edad, fue remitida al servicio de urgencias por presentar palpitaciones, dificultad para respirar incluso en reposo, dificultad para respirar al estar acostado, dolor en el pecho y el abdomen, sensación de cansancio extremo, falta de energía, mareos, dolor de cabeza y diarrea por 15 días.
La paciente no tenía antecedentes familiares relevantes, pero reportó diagnóstico previo de hipertiroidismo en tratamiento ambulatorio con propranolol 80 mg cada 12 horas, metimazol 30 mg diarios, prednisolona 5 mg diarios y ácido fólico 1 mg diario.
Al ingreso, el examen físico reveló taquicardia (frecuencia cardíaca: 142 lpm), tercer ruido cardíaco (S3), exoftalmos (Figura 1), bocio clase III con aumento doloroso de la glándula tiroides y edema grado 3 en miembros inferiores. No se reportó fiebre, y la presión arterial fue de 110/60 mmHg. Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal.
Con base en los síntomas y una puntuación de 65 en la escala de Burch-Wartofsky, se consideró que su condición clínica era compatible con una tormenta tiroidea.
Se inició tratamiento con 7 gotas de yodo de Lugol cada 8 horas durante las primeras 24 horas, seguido de 7 gotas diarias, junto con metimazol 20 mg cada 8 horas, propranolol 80 mg cada 8 horas, colestiramina 100 mg IV cada 8 horas e hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas. Sin embargo, no se observó mejoría clínica después de 48 horas.
Al tercer día de hospitalización, la paciente presentó disminución del nivel de conciencia y elevación severa de la presión arterial. Se suspendió el propranolol y se administró labetalol intravenoso a 1 mg/min durante 24 horas.
Ese mismo día, su condición empeoró, presentando un episodio convulsivo que fue controlado con benzodiacepinas intravenosas. No se reportaron alteraciones electrolíticas o metabólicas adicionales en ese momento.
Dada la refractariedad al tratamiento médico, al cuarto día de hospitalización se decidió iniciar plasmaféresis terapéutica (TPE) como puente para una tiroidectomía total de emergencia.
Tras la primera y única sesión de plasmaféresis, se logró una disminución significativa en los niveles de hormonas tiroideas. Los niveles de tiroxina libre, que inicialmente eran de 320 ng/dL (valor de referencia: 0.9-2.3 ng/dL), disminuyeron a 100 ng/dL el segundo día, 85 ng/dL el cuarto día y continuaron descendiendo hasta alcanzar 9.56 ng/dL al undécimo día de hospitalización.
No se observaron complicaciones asociadas a la plasmaféresis. Esto permitió la suspensión del labetalol, la reducción de la presión arterial y la mejoría del estado neurológico.
Al quinto día de hospitalización, la paciente fue sometida a una tiroidectomía total sin complicaciones.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, y fue dada de alta al día 16 con indicación de tratamiento ambulatorio con levotiroxina 100 mcg diarios y carbonato de calcio 600 mg cada 6 horas.
El estudio patológico reveló bocio multinodular asociado a tiroiditis sin malignidad. Un mes después del alta, la paciente reportó reducción de los síntomas y adherencia adecuada al tratamiento farmacológico.
La tormenta tiroidea es una condición potencialmente mortal que puede desencadenarse por situaciones estresantes, como infecciones, trauma o la suspensión de tratamientos antitiroideos.
En este caso (Santiago Sánchez-Pardo, et al), no se identificó un desencadenante específico, pero la paciente presentó manifestaciones clínicas graves, incluyendo taquicardia, síntomas neurológicos severos y deterioro cardiovascular, lo que llevó a un diagnóstico de tormenta tiroidea utilizando la escala de Burch-Wartofsky.
El manejo inicial incluyó tratamiento farmacológico con yodo de Lugol, metimazol, propranolol y corticosteroides. Sin embargo, la falta de mejoría clínica después de 48 horas y el deterioro neurológico llevaron a considerar opciones de rescate.
La plasmaféresis terapéutica (TPE) se implementó como terapia puente para una tiroidectomía total de emergencia, logrando una reducción significativa en los niveles de hormonas tiroideas y estabilizando a la paciente para la cirugía.
La TPE ha demostrado ser una alternativa eficaz en casos de tormenta tiroidea refractaria, reduciendo los niveles de hormonas tiroideas hasta en un 85% en 24 horas y disminuyendo el riesgo de complicaciones perioperatorias.
En este caso, una sola sesión de TPE fue suficiente para estabilizar a la paciente, evitando costos adicionales y riesgos asociados a múltiples sesiones.
Este caso resalta la importancia de considerar la TPE como parte del manejo en pacientes con tormenta tiroidea refractaria, especialmente cuando existen síntomas graves que no responden al tratamiento farmacológico convencional.
Aunque se necesitan más estudios para consolidar la evidencia, la TPE se presenta como una opción viable y efectiva en estos escenarios clínicos críticos.
