Dado que el curso clínico del ENKL varía según el estadio de la enfermedad, es común que los diagnósticos diferenciales iniciales incluyan sinusitis aguda o crónica, así como procesos infecciosos de etiología fúngica.
Paciente masculino de 44 años, acudió a consulta por presentar, durante dos meses, secreción nasal espesa, hinchazón alrededor del ojo derecho y en un lado de la cara, sensación de oído tapado en el lado derecho, dificultad para respirar por la nariz y dolor al tragar.
El paciente negó antecedentes de infecciones respiratorias previas, exposiciones relevantes o historial médico significativo.
Fue evaluado inicialmente en el servicio ambulatorio, donde se le prescribieron dos regímenes antibióticos (amoxicilina y amoxicilina-clavulanato) sin mejoría clínica, por lo que fue remitido al servicio de urgencias de un centro de tercer nivel en Bucaramanga, Colombia.
Al ingreso, el examen físico reveló edema periorbitario y del hemicara derecho, movimientos oculares conservados, eritema y goteo posnasal.
Los exámenes de laboratorio mostraron pancitopenia, con niveles de hemoglobina en 10.3 g/dL (valor de referencia: 12-16 g/dL), hematocrito en 30.8% (37-47%), leucocitos totales en 1.5 x 10³/µL (5.10 x 10³/µL), y plaquetas en 59.000 x 10³/µL (150-500 x 10³/µL). Además, se observó un predominio de neutrófilos (75.6%; rango: 50-62%) y linfocitos disminuidos (18.3%; rango: 25-40%).
El diagnóstico inicial fue celulitis facial y periorbitaria, por lo que se inició tratamiento con ampicilina/sulbactam 3g IV cada 6 horas y clindamicina 600mg IV cada 6 horas.
Sin embargo, ante la persistencia de los síntomas, se realizó una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales, que evidenció una masa de tejido blando en la cavidad nasal derecha con extensión a la nasofaringe y celdillas etmoidales, sugiriendo neoplasia benigna o poliposis.
El servicio de otorrinolaringología realizó una nasolaringoscopia, identificando una lesión polipoide en la fosa nasal derecha.
Al quinto día de tratamiento antibiótico, el paciente presentó exacerbación de la odinofagia y persistencia de los signos inflamatorios en el hemicara derecho, acompañados de secreción purulenta. Un nuevo hemograma confirmó la pancitopenia, con disminución adicional de la hemoglobina (9.2 g/dL) y plaquetas (55.800 x 10³/µL).
Se decidió escalar el tratamiento antibiótico a piperacilina/tazobactam 4.5g IV cada 6 horas y se realizó una TC de cuello, que reportó engrosamiento de la mucosa faríngea con cambios inflamatorios y posible lesión tumoral. La evaluación otorrinolaringológica identificó una lesión polipoide parcialmente necrosante con secreciones abundantes, por lo que se propuso una etmoidectomía posterior-anterior más maxilectomía para erradicar el foco infeccioso.
Tras completar el tratamiento antibiótico, el paciente fue llevado a cirugía, donde se obtuvieron muestras de tejido para estudio histopatológico. Mientras se esperaban los resultados, el paciente desarrolló oftalmoplejía, lo que sugirió celulitis orbitaria.
Se inició tratamiento con ceftriaxona y vancomicina, y se solicitó una TC de cavidades orbitarias, que mostró celulitis preseptal en la órbita derecha con desplazamiento y compresión de estructuras oculares, sugiriendo una neoplasia altamente maligna (adenocarcinoma nasal versus linfoma).
El informe patológico concluyó que el paciente presentaba un síndrome linfoproliferativo de alto grado. Los estudios de inmunohistoquímica, morfología e inmunofenotipo fueron compatibles con linfoma extranodal NK/T de tipo nasal (ENKL), con positividad para CD3, CD4, CD5, CD7 y CD8, y expresión aberrante de BCL2, CD56 y CD30.
El paciente fue remitido al servicio de oncología radioterápica, donde se inició radioterapia en el área afectada (completando 22 de 25 sesiones programadas).
Durante el tratamiento, la progresión de la enfermedad hacia el espacio parafaríngeo causó disfagia mecánica severa, requiriendo gastrostomía para asegurar la vía de alimentación.
Debido al estadio avanzado de la enfermedad, el servicio de hematología y oncología consideró iniciar quimioterapia.
Sin embargo, el paciente presentó pérdida significativa de peso, síndrome ictérico y signos de respuesta inflamatoria sistémica, con sospecha de sepsis abdominal secundaria a colestasis intrahepática no obstructiva y colitis pseudomembranosa.
A pesar del tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y metronidazol, el paciente tuvo una evolución tórpida.
Los linfomas de células T/NK, anteriormente conocidos como granulomas letales de la línea media, son neoplasias derivadas de células T y NK maduras. Entre estos, el linfoma extranodal NK/T de tipo nasal (ENKL) es más frecuente en poblaciones asiáticas y latinoamericanas.
Las primeras manifestaciones clínicas del ENKL suelen ser locales, siendo los síntomas más comunes la epistaxis, sensación de masa, obstrucción nasal, dolor facial e hinchazón, los cuales coinciden con los observados en el paciente de este caso. También puede presentarse edema del paladar blando o duro, que en ocasiones progresa a ulceración necrótica profunda, como ocurrió en este paciente.
Dado que el curso clínico del ENKL varía según el estadio de la enfermedad, es común que los diagnósticos diferenciales iniciales incluyan sinusitis aguda o crónica, así como procesos infecciosos de etiología fúngica (rinosinusitis fúngica), lo que conduce a múltiples tratamientos sin mejoría.
En fases avanzadas, otros diagnósticos diferenciales a considerar, especialmente en presencia de síntomas B, son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma no queratinizante de nasofaringe (clínicamente similares al ENKL pero diferenciables mediante inmunohistoquímica), la granulomatosis linfomatoide (de origen en células B) y el linfoma difuso de células B en pacientes mayores, que no suele afectar regularmente los senos paranasales o la cavidad nasal.
En este caso (Viviana Jiménez-Andrade, et al), el servicio de patología reportó un síndrome linfoproliferativo de alto grado, con inmunohistoquímica, morfología e inmunofenotipo compatibles con ENKL, además de positividad para CD3, CD4, CD5, CD7 y CD8.
Factores como la edad mayor de 60 años, el fenotipo de linfoma de células T, la presencia de síntomas B y la identificación de un tumor de alto grado contribuyen a un peor pronóstico.
Las tasas de supervivencia a 5 años son del 25% en tumores que predominan en la cavidad nasal, un tiempo menor en comparación con aquellos que solo involucran los senos paranasales.
Debe incluir radioterapia, especialmente en estadios tempranos, complementada con quimioterapia en estadios avanzados, ya que esta combinación ofrece mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad.
Evidencias recientes indican que las células NK expresan altas concentraciones de glicoproteína P, lo que confiere resistencia a la quimioterapia basada en antraciclinas. Esto ha llevado a proponer nuevos regímenes terapéuticos basados en L-asparaginasa.
