La dermatitis atópica (DA) es una afección cutánea inflamatoria crónica caracterizada por prurito intenso y lesiones eccematosas. Según el informe del Atlas Global de Dermatitis Atópica 2022, la DA es una de las enfermedades dermatológicas más comunes a nivel mundial, afectando hasta al 20% de los niños y al 10% de los adultos.
Entre sus características clínicas, el prurito es el síntoma más gravoso, reportado por el 80% al 100% de los pacientes (Lipman et al., 2021). El prurito crónico asociado con la DA reduce significativamente la calidad de vida, provocando alteraciones del sueño, malestar emocional y un bienestar general disminuido.
La patogénesis de la DA es compleja e involucra una combinación de predisposición genética, factores ambientales, disfunción inmunológica y alteraciones en la barrera cutánea.
Esta naturaleza multifactorial complica las estrategias de tratamiento y resalta la necesidad de enfoques dirigidos. Los avances recientes en la comprensión de los
mecanismos moleculares subyacentes al prurito en la DA han llevado al desarrollo de nuevas terapias destinadas a interrumpir estas vías y mejorar el manejo de los síntomas.
Esta revisión explora la eficacia de los tratamientos emergentes para el prurito en la DA, centrándose en su impacto en los resultados de los pacientes y en la calidad de vida.
En esta revisión, examinamos las opciones terapéuticas actuales y destacamos los avances recientes en el manejo del prurito. Al comprender los mecanismos y la efectividad de estos tratamientos, los médicos pueden adaptar mejor las intervenciones a las necesidades individuales de los pacientes con DA.
El prurito es una característica común de la DA y el síntoma más angustiante para la mayoría de los pacientes. Además de la piel seca, eritema, supuración, costras y liquenificación, el intenso picor de la DA agrava el malestar físico y psicológico. La sensación de picor en la DA involucra interacciones neuroinmunológicas complejas y la activación de vías neuronales específicas del prurito. Factores como la disfunción de la barrera cutánea, la disfunción inmunológica y las alteraciones en el microbioma cutáneo contribuyen a una mayor respuesta pruriginosa. La vía básica de transmisión del picor comienza cuando los estímulos pruritógenos, como las proteasas, citoquinas y neuropéptidos, estimulan las fibras sensoriales C ubicadas en la epidermis y la unión dermoepidérmica.
Estas señales neuronales se transmiten a través de la médula espinal hasta el cerebro, lo que resulta en la sensación de picor. Los factores pruritógenos endógenos liberados por queratinocitos, mastocitos y células T amplifican aún más la señal, perpetuando el ciclo de rascado y picazón, y por ende la inflamación y severidad de la enfermedad (Biazus Soares et al., 2024).
El manejo básico de la DA suele comenzar con medidas no farma cológicas, como el uso regular de emolientes para restaurar la barrera cutánea, limpiadores suaves y evitar desencadenantes como temperaturas extremas, sequedad y estrés. Los tratamientos farmacológicos se ba san en estas medidas fundamentales y van desde terapias tópicas, como corticosteroides e inhibidores de calcineurina, hasta opciones sistémicas, que incluyen biológicos avanzados e inhibidores de moléculas.
Estos tratamientos más recientes se dirigen a las vías subyacentes de la DA, como la señalización de citoquinas y la vía JAK-STAT, ofreciendo una mayor eficacia en la reducción del prurito y la inflamación.
Al abordar los mecanismos intrincados del prurito, estas innovaciones han allanado el camino para mejorar los resultados de los pacientes y una aproximación más integral al manejo de la DA (Lipman et al., 2021; Biazus Soares et al., 2024). Las terapias tópicas son tratamientos fundamentales y de primera línea para múltiples afecciones dermatológicas, especialmente la dermatitis atópica (DA).
En nuestra discusión, nos centramos en la eficiencia de los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina para disminuir el prurito en pacientes con DA.
Se ha recomendado el uso de esteroides tópicos como tratamiento de primera línea para la DA durante más de 60 años (Fenske et al., 2009). Hoy en día existen múltiples potencias y vehículos, lo que ofrece una amplia gama para que los prescriptores elijan (Simpson et al., 2013).
Algunos estudios han demostrado que la efectividad de los esteroides tópicos en el tratamiento del prurito en pacientes con DA depende de su uso adecuado (Thomas et al., 2023), mientras que otros muestran que depende de su potencia (Simpson & Chu et al., 2024).
Un meta-análisis reciente realizado para comparar los efectos de los tratamientos usados en la DA sobre el prurito fue realizado por Brenaut et al., en donde un total de 15 estudios evaluaron tratamientos tópicos, de los cuales 5 fueron incluidos en el meta-análisis y se observó la mayor reducción del prurito con halometasona en terapia con vendajes húmedos.
En este mismo meta-análisis, los autores destacan que la efectividad en el alivio del prurito no siempre corresponde con la mejoría de las lesiones de la DA; por lo tanto, ambos criterios son esenciales para la evaluación.
Se requiere más investigación y el desarrollo de metodologías más estandarizadas para evaluar con precisión la eficacia de los esteroides tópicos en el alivio del prurito en la DA.
Los inhibidores tópicos de calcineurina (ITC), que incluyen tacrolimus y pimercrolimus, son los dos ITC aprobados por la FDA para el tratamiento de la DA. Estos son tratamientos de segunda línea para la DA y se usan más comúnmente en áreas delicadas como la cara, los párpados y los pliegues de la piel. Investigaciones que involucraron tanto a pacientes adultos como pediátricos con DA han mostrado que la pomada de tacrolimus reduce significativamente el prurito (Hanifin JM & Rafal E et al.)
Una revisión sistemática y un meta-análisis en red de ensayos controlados aleatorizados (ECA) identificaron 100 estudios que evaluaron la efectividad de las terapias tópicas en la gravedad del prurito. Los resultados de este estudio mostraron que tacrolimus a alta dosis fue una de las intervenciones más uso adecuado (Thomas et al., 2023), mientras que otros muestran que depende de su potencia (Simpson & Chu et al., 2024).
Un meta-análisis reciente realizado para comparar los efectos de los tratamientos usados en la DA sobre el prurito fue realizado por Brenaut et al., en donde un total de 15 estudios evaluaron tratamientos tópicos, de los cuales 5 fueron incluidos en el meta-análisis y se observó la mayor reducción del prurito con halometasona en terapia con vendajes húmedos.
En este mismo meta-análisis, los autores destacan que la efectividad en el alivio del prurito no siempre corresponde con la mejoría de las lesiones de la DA; por lo tanto, ambos criterios son esenciales para la evaluación. Se requiere más investigación y el desarrollo de metodologías más estandarizadas para evaluar con precisión la eficacia de los esteroides tópicos en el alivio del prurito en la DA.
Los inhibidores tópicos de calcineurina (ITC), que incluyen tacrolimus y pimercrolimus, son los dos ITC aprobados por la FDA para el tratamiento de la DA. Estos son tratamientos de segunda línea para la DA y se usan más comúnmente en áreas delicadas como la cara, los párpados y los pliegues de la piel. Investigaciones que involucraron tanto a pacientes adultos como pediátricos con DA han mostrado que la pomada de tacrolimus reduce significativamente el prurito (Hanifin JM & Rafal E et al.)
Una revisión sistemática y un meta-análisis en red de ensayos controlados aleatorizados (ECA) identificaron 100 estudios que evaluaron la efectividad de las terapias tópicas en la gravedad del prurito. Los resultados de este estudio mostraron que tacrolimus a alta dosis fue una de las intervenciones más
La fisiopatología de la dermatitis atópica (DA) es compleja y no se comprende por completo, pero el llamado ciclo de picor/rascado perpetúa la enfermedad, con el prurito nocturno contribuyendo a un rascado intenso, daño cutáneo y mala calidad del sueño. Los conceptos modernos sobre la fisiopatología del prurito destacan la estrecha relación entre el sistema nervioso y la piel, ambos derivados del ectodermo.
Se han identificado neuropéptidos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P y neurotrofinas como el factor de crecimiento nervioso como contribuyentes. Mediadores recientemente identificados, como el receptor de histamina 4, la interleucina-13, junto con los receptores opioides, las citocinas y los receptores activados por proteasas, subrayan aún más la complejidad de los mecanismos del prurito en la DA (Yarbrough, Neuhaus, & Simpson, 2013).
A pesar de los avances significativos en la comprensión de estas vías, aún no se ha identificado una molécula o mecanismo dominante. Los avances farmacológicos abordan tanto la inflamación como las interacciones neuroinmunes que subyacen al prurito. Los tratamientos van desde agentes tópicos hasta terapias sistémicas dirigidas a vías específicas. Por ejemplo, agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales que bloquean IL-4 e IL-13 e inhibidores de moléculas pequeñas dirigidos a la señalización JAK-STAT han demostrado una eficacia significativa para mitigar el prurito y la inflamación.
Estos conocimientos neurofisiológicos y neuroinmunes sobre el prurito también han impulsado el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas, aunque los tratamientos dirigidos siguen siendo un área de investigación en curso. En conjunto, esta estrategias ofrecen un enfoque más integral para manejar la DA y mejorar la calidad de vida de los pacientes (Lipman et al., 2021; Biazus Soares et al., 2024; Yarbrough, Neuhaus, & Simpson, 2013).
Un metanálisis en red que comparó baricitinib, dupilumab, abrocitinib, tralokinumab y upadacitinib evaluó su eficacia en el manejo del prurito en la dermatitis atópica moderada a grave utilizando la Escala de Clasificación Numérica (NRS, por sus siglas en inglés) (Silverberg et al., 2022).
Upadacitinib, un inhibidor selectivo de JAK1, y abrocitinib, otro inhibidor de JAK1, demostraron las mayores reducciones en el prurito, logrando mejoras de =4 puntos en la NRS. Baricitinib, un inhibidor más amplio de JAK que actúa sobre múltiples vías de JAK, fue menos efectivo en comparación con estos tratamientos. Dupilumab, un antagonista del receptor de interleucina-4 (IL 4) e interleucina-13 (IL-13), y tralokinumab, un antagonista dirigido a IL-13, mostraron el menor impacto en la mejora del prurito.
Estos hallazgos destacan la eficacia superior de los inhibidores de JAK, particularmente aquellos que se dirigen a JAK1, para aliviar el prurito en la dermatitis atópica.
Además, una observación de cuatro años (desde la semana 52 hasta la 204) notó mejoras adicionales en la gravedad del prurito, con el porcentaje de pacientes que experimentaron una reducción de =4 puntos en las puntuaciones promedio semanales de la NRS aumentando del 66.9% en la semana 52 al 70.8% en la semana 204.
Solo el 2.2% de los pacientes fueron excluidos debido a falta de eficacia, y el 4.3% debido a efectos secundarios, lo que resalta el sólido perfil de eficacia y seguridad a largo plazo de dupilumab (Holdrowicz & Wozniacka, 2024). En un estudio retrospectivo del registro holandés BioDay, el 62.1% de los pacientes reportaron una reducción de =4 puntos en el prurito a las 52 semanas, siendo la conjuntivitis el efecto secundario más común (Holdrowicz & Wozniacka, 2024).
En general, aunque el metanálisis mostró una reducción limitada del prurito con dupilumab, los ensayos clínicos y los datos del mundo real subrayan su impacto sostenido y significativo en la reducción del prurito a lo largo del tiempo, convirtiéndolo en una opción valiosa para pacientes con dermatitis atópica moderada a grave.
Si bien dupilumab ha mostrado mejoras consistentes en la reducción del prurito en diversos estudios, incluidos ensayos a largo plazo, otros biológicos alternativos como ralokinumab también ofrecen resultados prometedores, aunque con ciertas diferencias en la eficacia. Tralokinumab, un inhibidor de IL 13, demostró una mejora significativa en la intensidad del prurito en un estudio prospectivo de 16 semanas con 21 pacientes, aunque algunos requirieron tratamientos adicionales como ciclosporina o upadacitinib.
Aunque mostró menos eficacia que dupilumab, un estudio retrospectivo con 85 pacientes encontró reducciones notables en el prurito y las lesiones cutáneas después de 16 semanas, con una disminución en la puntuación PP-NRS promedio de 8.1 a 3.5. Los efectos adversos comunes incluyeron enrojecimiento facial y conjuntivitis en el 6% de los pacientes, y más del 30% ya había recibido tratamientos biológicos o con inhibidores de JAK previamente (Pereyra-Rodríguez et al., 2023).
Basándose en los resultados favorables observados con dupilumab y tralokinumab, lebrikizumab ofrece una vía adicional para manejar la dermatitis atópica al dirigirse a la vía de IL-13, un factor clave en la progresión de la enfermedad.
A diferencia de tralokinumab, que bloquea la interacción de IL-13 con el complejo receptor IL-13Ra1/ IL-4Ra, lebrikizumab se une a un epítopo único en IL-13. Esta unión conduce a la internalización de IL 13 y su posterior degradación en lisosomas, lo que resulta en una mayor reducción de los niveles de L-13 (Holdrowicz & Wozniacka, 2024).
En los ensayos clínicos fase 3 ADvocate1 y ADvocate2 con 851 pacientes con dermatitis atópica moderada a grave, significativamente más pacientes que recibieron lebrikizumab mostraron mejoras en la intensidad del prurito de al menos 4 puntos después de cuatro semanas en comparación con la línea de base.
El efecto secundario reportado con mayor frecuencia fue conjuntivitis, con tasas de 7.4% y 7.5% en los dos ensayos, respectivamente (Silverberg et al., 2023; Blauvelt et al., 2023).
Cuando la terapia se continuó con dosis de mantenimiento cada 2 o 4 semanas, los resultados fueron aún más destacados, con el 84.7% de los pacientes mostrando una reducción similar en la intensidad del prurito, en comparación con el 66.3% de los que recibieron placebo (Blauvelt et al., 2023). Estos hallazgos sugieren que una dosificación menos frecuente podría ser efectiva para mantener los resultados terapéuticos a lo largo del tiempo.
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