La mitad de los pacientes con este tipo de alergía debuta durante el primer año de vida y la mayoría de ellos antes de los 5 años.
La dermatitis atópica (DA) es una condición crónica caracterizada por exacerbaciones y remisiones. Esta condición afecta a pacientes de todas las edades, muchos tienen un historial familiar o personal de condiciones atópicas. Los síntomas cardinales de la condición son picor, morfología típica y distribución de acuerdo con la edad del paciente. Los extremos de temperatura, alergias ambientales e infecciones pueden provocar una exacerbación. La condición afecta la calidad de vida de los pacientes y se ha visto asociada con susceptibilidad a infecciones, trastornos del sueño, enfermedades oculares, enfermedades mentales, entre otras. Existen diversos tratamientos comenzando con evitar alergenos e irritantes, corticoesteroides tópicos (ET), agentes tópicos no esteroidales, fototerapia, inmunosupresores, biológicos e inhibidores de JAK.
Introducción
La DA es una condición crónica común que se ve principalmente en zonas urbanas y países de altos ingresos. La prevalencia está aumentando y se entiende que el 10-30% de los niños y 2-10% de los adultos la padecen¹. En PR, la prevalencia en niños de 6-7 años es de 24.8%². La frecuencia de visitas médicas ha aumentado en los últimos años, principalmente a médicos primarios debido a problemas agudos en niños de 0-4 años³. Estos pacientes presentan una alta utilización de los recursos del sistema de salud representando un alto costo para el mismo4. A pesar de la alta prevalencia de la condición, estudios han encontrado un bajo diagnóstico ya que muchos de los pacientes con síntomas no han sido diagnosticados ni tratados apropiadamente²,5. Esta condición presenta un problema de salud pública en nuestro país².
Discusión
La mitad de los pacientes con DA debutan durante el primer año de vida y la mayoría de ellos antes de los 5 años. Existen tres subtipos-comienzo temprano, el cual presenta durante los primeros dos años de vida; comienzo tardío, luego de la pubertad y senil, luego de los 60 años. La DA es uno de los componentes de la triada atópica (TA) la cual está compuesta por asma, rinitis alérgica y DA. Muchos de los pacientes que padecen de DA tienen alguna otra condición de la TA. Estudios recientes encontraron una prevalencia de asma en pacientes con DA de 25.7%6. En PR, la alta prevalencia de DA correlaciona con la alta prevalencia de asma observada en la población². La mayor parte de los pacientes con DA tienen familiares con condiciones atópicas, a mayor duración de su dermatitis, mayor el riesgo a padecer de alergias y se encuentra más frecuentemente un historial familiar de eczema, rinitis alérgica y asma7.
Se entiende que múltiples factores contribuyen al desarrollo de la condición, incluyendo la alteración en la función de barrera de la piel, una flora microbiana alterada, alergenos e irritantes y desregulación inmunológica. En muchos de los pacientes se ve una mutación en el gen de filagrina el cual afecta la integridad de la piel y la hace más susceptible a factores externos. La comida no parece influenciar el riesgo a padecer DA. Los criterios diagnósticos incluyen picor, morfología típica y patrones de distribución específicos a la edad. La presentación varía por edad y usualmente mejora a medida que el paciente crece.
La presentación infantil ocurre en niños menores de dos años, principalmente en la cara (mejillas), cuero cabelludo y superficies extensoras con pápulas o pápulovesiculas edematosas, palidez o enrojecimiento facial y puede coexistir con la dermatitis seborreica.
La presentación de niñez ocurre entre los 2 y 12 años, es más crónica, favorece las superficies flexoras y la resequedad de la piel es difusa y evidente.
La presentación en adolescentes y adultos es similar y ocurre en pacientes mayores de 12 años. Esta se caracteriza por placas liquenificadas, ocurre en áreas flexoras, cara, cuello, brazos, espalda y superficies acrales. Si está presente desde la niñez suele ser más severa y resistente a tratamiento. También tiene variantes de prurigo nodularis, dermatitis de los párpados o dermatitis en las manos.
La presentación senil ocurre en adultos mayores de 60 años y se caracteriza por resequedad.
Las exacerbaciones agudas se caracterizan por enrojecimiento, hinchazón, vesículas, exudado y costra. La presentación subaguda y crónica se caracteriza por liquenificación, pápulas, nódulos y excoriaciones.
Existen múltiples factores que pueden provocar una exacerbación de la condición como los extremos en temperatura, alergias ambientales (ácaros del polvo, polen, alergenos de contacto), irritantes (telas ásperas, detergentes) e infecciones tanto cutáneas (Staphylococcus aureus, molusco contagioso) como sistémicas (infección de tracto respiratorio alto). La presencia de moho en los hogares puertorriqueños se ha asociado con la DA5. Las alergias a alimentos son un factor provocante en una minoría de los pacientes. Los alergenos más comunes son el huevo, leche, maní, frutos secos, crustáceos, soya y/o trigo.
Existen varias características asociadas a la DA entre ellas los pliegues en el párpado inferior (líneas de Dennie Morgan), las ojeras alérgicas, palidez centrofacial, pitiriasis alba, pliegues en el cuello anterior, hipo o hiper pigmentación post inflamatoria, prominencia folicular, keratosis pilaris, excoriaciones, xerosis, ictiosis vulgar, hiperlinearidad de las palmas y/o plantas.
También existen variantes de la DA, entre ellas, la dermatitis de la cabeza y cuello, eczema de los oídos, eczema de los párpados, eczema del pezón, dishidrosis, dermatitis de las manos, dermatitis numular, entre otras.
Los pacientes son más susceptibles a infecciones por virus (herpes, molusco contagioso, y papiloma humano), bacterias (Staphylococcus aureus) y dermatofitos (tricophyton rubrum). También presentan complicaciones oculares (keratoconjuntivitis, keratoconus, desprendimiento de la retina, entre otras). Las comorbilidades asociadas a la condición se han estudiado de manera extensa y se encontró relación a condiciones autoinmunes (vitiligo, alopecia areata), enfermedades mentales (ansiedad, trastornos del estado de ánimo, síndrome de déficit de atención e hiperactividad, abuso de sustancias controladas), trastorno de sueño, desórdenes hematológicos y linfoides, osteopenia y osteoporosis8, y síndrome metabólico?,¹°,¹¹,¹²,¹³,¹4. También se encontró una alta incidencia de ausentismo al trabajo? y gran afección a la calidad de vida de los pacientes y sus familiares¹°. Se propone que el impacto en la calidad de vida en pacientes pediátricos se debe en parte a la baja utilización de terapias sistémicas, pocas opciones de tratamiento y preocupación acerca de los posibles efectos adversos relacionados al uso a largo plazo de tratamientos inmunosupresores¹°.
En cuanto al manejo, se recomienda un acercamiento proactivo comenzando con la educación al paciente, para que entiendan su condición y sepan cómo manejarla. Se deben evitar irritantes, utilizar detergente, jabones y humectantes (crema preferiblemente) sin fragancia ni olor y limitar la cantidad de baños ya que esto puede empeorar la resequedad y, por lo tanto, llevar a falta de control de la condición. Se recomienda evitar alergenos como los ácaros, polen, esporas y algún alimento que se haya visto que exacerbe la condición. En algunas ocasiones se recomiendan baños de cloro o antibióticos anti-estafilococo en aquellos pacientes que estén colonizados. Los antihistamínicos sedantes pueden ayudar en la fase aguda para aliviar la alteración del sueño, pero los estudios más recientes encontraron que no ayudan con el picor a largo plazo ya que no es mediado por histamina.
Los tratamientos para la condición son variados y van acorde a la severidad. Se comienza con ET, la potencia se elige basado en la localización y severidad de las lesiones. Es importante la educación al paciente acerca del uso apropiado, beneficios y posibles efectos secundarios de los ET. El miedo que existe al uso de ET lleva a pobre adherencia al tratamiento y falta de control de la condición¹5. Los inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus o pimecrolimus) y el crisaborole son anti-inflamatorios no esteroidales, por lo tanto, no conllevan los mismos efectos secundarios de los ET. En casos de condición moderada a severa, se puede utilizar la fototerapia, cursos cortos de esteroides sistémicos, e inmunosupresores clásicos (metotrexato, micofenolato mofetil, azatioprina, o ciclosporina).
En los últimos años, gracias a la investigación científica, se ha estudiado mucho la patofisiología de la condición. Se entiende que los nervios sensoriales aferentes tienen un rol clave en la transmisión del picor en la DA utilizando citoquinas, neurotransmisores, lípidos, proteasas, péptidos antimicrobianos, agonistas de los canales iónicos y varios receptores asociados a proteínas G¹6. A medida que se entienden las causas de la condición, se van desarrollando medicamentos dirigidos a la misma. En el 2017, el FDA aprobó el primer medicamento biológico dirigido hacia el receptor de la interleukina 4/13, el dupilumab, para el tratamiento de la DA. En el último año (2022), el FDA aprobó varios medicamentos para la DA, el biológico tralokinumab (anti-IL13), los inhibidores de JAK, upadacitinib (JAK1) y abrocitinib (JAK1).
Conclusión
La DA es muy común y representa un problema de salud pública en PR. Esta condición se ve en todas las edades y los pacientes van a buscar ayuda tanto de sus médicos primarios y emergenciólogos, como dermatólogos y/o alergistas. Es trabajo de todos conocer los síntomas cardinales de la condición para hacer un diagnóstico y principios de manejo para ayudar a nuestros pacientes. También es importante tener en cuenta las comorbilidades que los pueden afectar para llevar a cabo las pruebas de cernimiento pertinentes y proveer un cuidado holístico a nuestros pacientes.
