Disfunción Cognitiva en Esclerosis Múltiple (EM)

La esclerosis múltiple es una enfermedad que afecta el sistema nervioso central y se manifiesta de diferentes formas en cada paciente. Hay síntomas que se pueden identificar fácilmente, como lo son el déficit motor, el desbalance y la pérdida de la sensibilidad. Sin embargo, hay síntomas que son "invisibles" y pueden presentarse como síntoma inicial de la condición. Entre estos síntomas invisibles se encuentra la disfunción cognitiva. 

La palabra cognición deriva del latín, cognoscere, que significa ´saber´ o ´tener noción´, se refiere al proceso de adquirir conocimiento y entendimiento a través del pensamiento, las experiencias y los sentidos. Algunas de las principales funciones cognitivas son: percepción, atención, memoria, pensamiento, lenguaje y aprendizaje. En general, podemos decir que la cognición humana es la interpretación del cerebro de toda la información captada por los cinco sentidos y la conversión de esa interpretación en nuestra forma interna de ser.

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 Las funciones cognitivas son las funciones intelectuales que permiten organizarnos, razonar y controlar nuestros actos voluntarios. Incluyen el saber-hacer, lenguaje, el reconocimiento visual y las funciones ejecutivas. Una disfunción cognitiva puede ser provocada por una enfermedad neurodegenerativa, enfermedad cerebrovascular y por trastornos endocrinológicos como hipotiroidismo o deficiencia de vitamina B.

El deterioro cognitivo es un síntoma común de la EM, este afecta entre el 40% y el 65% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) y contribuye significativamente a su estado de discapacidad.1,2 Aunque es más frecuente y grave en las formas progresivas de EM, tal deterioro puede estar presente desde las primeras etapas clínicas.

Las funciones cognitivas que más frecuentemente se ven alteradas en los pacientes con EM son:

• La velocidad de procesamiento de la información: la persona tarda más en procesar lo que está leyendo o escuchando, puede perderse porque tiene menos capacidad para procesar información espacial, su proceso es más lento y se tarda en responder.
• Atención que se manifiesta con falta de concentración en la lectura o actividad que se lleva a cabo o distraerse fácilmente. Puede afectar la capacidad para realizar "multitasking" y la habilidad para enfocarse y concentrarse cuando hay más de un estímulo compitiendo por tu atención.
• Déficit de memoria a corto plazo: es la incapacidad de recordar tareas o eventos recientes y simples, se puede manifestar como olvidar dónde dejó las llaves, el número de teléfono que le acaban de dar u olvidar si tomó su medicamento o no.
• Fluidez verbal, encontrar la palabra correcta o perdiendo la noción de lo que estaba hablando: "lo tengo en la punta de la lengua".
• En el campo de la función ejecutiva está la dificultad en la organización y planificación de tareas.

Es importante destacar que, aunque los pacientes pueden presentar problemas de memoria a corto plazo, el proceso no es igual al alzhéimer, ni desencadena en una demencia de este tipo. Aunque las habilidades cognitivas pueden verse afectadas, otras funciones cerebrales como el intelecto, la atención básica, la habilidad de conversación, la comprensión de lectura y la memoria a largo plazo permanecen intactas. 

Aunque la disfunción cognitiva es altamente prevalente durante el curso de la enfermedad, solo entre un 5 % y un 10 % de las personas con EM desarrollan una afectación cognitiva grave que interfiere de manera significativa en las actividades diarias.

Existen otros factores importantes que pueden contribuir a empeorar la disfunción cognitiva, ejemplo de estos lo son la fatiga o cansancio crónico, la depresión y la ansiedad. Estas condiciones también aparecen temprano en la enfermedad y se presentan en más del 40-60% de los pacientes. La edad y los medicamentos utilizados para tratar los síntomas asociados a la EM también afectan la cognición.

¿QUÉ MEDIDAS UTILIZAMOS PARA EVALUAR LA CAPACIDAD COGNITIVA?

Existen varias pruebas sencillas que se pueden llevar a cabo en la oficina médica. Una de ellas es el SDMT (Prueba de modalidades de dígitos simbólicos), esta mide la velocidad de procesamiento y toma aproximadamente 2 minutos. Existe una versión escrita y otra oral para personas que tienen limitaciones para escribir debido a debilidad de los brazos o manos. Los cambios de 4 puntos o 10% en el SDMT son clínicamente significativos.

La prueba de adición auditiva seriada pautada, o PASAT, también se utiliza para medir la velocidad del procesamiento cognitivo. La prueba de memoria visoespacial breve revisada, o BVMT–R, se usa frecuentemente para evaluar las habilidades de memoria visoespacial. La prueba California Verbal LearningTest-II ( CVMT-II) mide la memoria verbal. Estas tres pruebas en conjunto forman la prueba BICAMS (Breve evaluación cognitiva internacional de la EM) que se está utilizando en muchos países alrededor del mundo pues es rápida y no requiere entrenamiento especializado. Además, estas pruebas ya están disponibles en versión digital para computadora y se utilizan mayormente en estudios clínicos. 

En Puerto Rico llevamos a cabo un estudio usando la prueba EIWA-III analizando y comparando la disfunción cognitiva en pacientes con EM y un grupo control. Este estudio, que se presentó en el Congreso de LACTRIMS 2014 en Perú1 , mostró diferencias significativas en el rendimiento en las funciones ejecutivas. El rendimiento fue significativamente bajo en el índice de procesamiento de velocidad afectando al grupo de puertorriqueños entre las edades de 21-64 años con EM. En ese estudio no se mostró déficit en la capacidad intelectual.

Desde el punto de vista radiológico y patológico no se ha podido mostrar relación entre daño en la materia blanca y déficit cognitivo (Calabrese et al.) y tampoco se puede asociar atrofia del cerebro (materia gris y blanca en conjunto) con el déficit cognitivo*

En los últimos años se ha dedicado un gran esfuerzo al desarrollo de técnicas de resonancia magnética con capacidad de caracterizar in vivo los diferentes sustratos de daño en materia gris y mejorar nuestra comprensión de sus consecuencias clínicas. Estudios recientes de MRI, que evaluaron el grado de pérdida de tejido cerebral a nivel regional, han sugerido que la pérdida de volumen cortical está más estrechamente asociada con la cognición que la atrofia de todo el cerebro.

La afectación cortical relacionada con la EM es heterogénea ya que puede surgir de lesiones desmielinizantes locales, inflamación meníngea, lesión neuronal, y degeneración de Wallerán o trans sináptica.

En los estudios de Calabrese, utilizando software específicos (Freesurfer) y la secuencia de recuperación de doble inversión para analizar el grosor cortical global y regional e identificar lesiones corticales, se ha observado que los déficits cognitivos específicos, como el deterioro de la memoria, los déficits de atención y la reducción de la velocidad de procesamiento mental podrían explicarse mejor por anomalías estructurales corticales en lugar de lesiones en materia blanca y subcorticales. 

Los pacientes con antecedentes prolongados de EM y discapacidad grave muestran adelgazamiento cortical y atrofia de la sustancia gris que pueden correlacionarse con déficits cognitivos. Se ha descubierto que la sustancia gris profunda, como el tálamo, desempeña una función importante en la velocidad del procesamiento cognitivo. 

Por lo tanto, se recomienda evaluar la patología cortical en el examen de rutina de los pacientes con EM, especialmente aquellos con signos/síntomas iniciales de disfunción cognitiva. Hay varios estudios recientes y en progreso, cuyo objetivo es identificar la relación entre disfunción cognitiva, cambios en MRI, biomarcadores y pruebas cognitivas específicas, SDMT, BVMT y CVLT-II. Estos estudios serán fuente de referencia para valorar la eficacia en las nuevas terapias .

La Sociedad Nacional de EM (NMSS) convocó a expertos en disfunción cognitiva (médicos, investigadores y laicos con EM) para revisar la literatura publicada, llegar a un consenso sobre estrategias óptimas para la detección, el seguimiento y el tratamiento de los cambios cognitivos, y proponer estrategias para abordar las barreras a la atención óptima. Las recomendaciones de la NMSS fueron avaladas por el Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple( CMSC) y la Sociedad Internacional de Cognición de Esclerosis Múltiple.

PALABRAS CLAVES: Esclerosis Múltiple, Síntomas Invisibles de la EM, Disfunción Cognitiva

RESUMEN

1. Educar a los profesionales de la salud y pacientes con EM sobre la prevalencia, el impacto y el manejo adecuado de los síntomas cognitivos.
2. Para adultos y niños (8+ años de edad) con evidencia de EM se recomienda, como mínimo, una prueba de SDMT de base o alguna prueba similar.
3. Reevaluación anual con el mismo instrumento o más a menudo según sea necesario para (1) detectar la actividad aguda de la enfermedad, 2) evaluar los efectos del tratamiento (por ejemplo, iniciar/cambiar una terapia modificadora de la enfermedad) o para la recuperación de recaídas; (3) evaluar la progresión del deterioro cognitivo y/o (4) para problemas cognitivos de nueva aparición
4. Para adultos (18+ años): evaluación más completa para cualquier persona que da positivo en el examen cognitivo inicial o demuestra un deterioro cognitivo significativo, especialmente si hay preocupaciones acerca de las comorbilidades o el individuo está solicitando discapacidad debido a deterioro cognitivo.
5. Para niños (<18 años): evaluación neuropsicológica para cualquier cambio inexplicable en el funcionamiento escolar (académico o conductual).
6. Intervenciones/adaptaciones correctivas para adultos y niños para mejorar el funcionamiento a nivel escolar, trabajo y hogar

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA EVITAR O DISMINUIR LA PROGRESIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO?

• Tratamiento con medicamentos modificadores de la enfermedad ( DMT): evita o retarda las recaídas y retrasa el daño o deterioro del cerebro, la pérdida de las neuronas y la atrofia cerebral.
• Estimular la reserva cognitiva: el cerebro tiene la capacidad de aumentar conexiones entre las neuronas, esto se conoce como plasticidad neuronal. La estimulación cognitiva tiene como objetivo mejorar las funciones cognitivas como la memoria, el razonamiento, la capacidad de resolución de problemas, entre otras; para esto es útil practicar actividades mentales estimulantes como hacer crucigramas y sudokus.
• Mantener una rutina: por ejemplo dejar las llaves en un mismo lugar, repetir el número de teléfono, la dirección y los nombres, utilizar una libreta para llevar nota de todo. También es recomendable utilizar un teléfono inteligente para grabar, lo que facilitará las actividades diarias y mejorará las relaciones interpersonales y sociales.
• Evitar factores que puedan empeorar la función cognitiva: se ha observado que el hábito de fumar aumenta la atrofia cerebral y el déficit cognitivo. El alcohol y las drogas también interfieren con la atención y memoria.
• Es importante dormir suficientes horas: el sueño también está afectado en pacientes con EM y empeora la atención y concentración. Existen trastornos del sueño, como el síndrome de piernas inquietas y la apnea del sueño que contribuyen al cansancio físico y mental e interfieren con la atención y memoria.
• Es importante tratar la depresión y la ansiedad.
• Es importante mantener una dieta saludable: una dieta saludable ayuda a mantener un peso adecuado, prevenir enfermedades como la diabetes, hipertensión y dislipidemia. Condiciones que también contribuyen al deterioro del cerebro y cognición. Mantener niveles de Vitamina B y D adecuados.
• Los estudios indican que el ejercicio o actividad física ayudan a mejorar la velocidad de procesamiento. Es importante llevar a cabo actividad física, el ejercicio adaptado a las limitaciones físicas particulares del paciente mejora el sueño, la memoria, el estado de ánimo y el pensamiento.
• Se ha demostrado, a través de varios estudios, que la meditación ayuda a mejorar las funciones cognitivas, revirtiendo la pérdida de memoria. Además, ayuda a mejorar el estado de ánimo, el sueño, la capacidad de atención, la velocidad de procesamiento, la función de memoria subjetiva y, sobre todo, la calidad de vida. Estudios de neuroimágenes han demostrado que meditar 8 semanas con regularidad ayuda a cambiar significativamente la materia gris del cerebro. Se ha identificado un aumento en la densidad de materia gris en el hipocampo. El hipocampo es importante para el aprendizaje, la memoria y la autoconciencia. Después de las 8 semanas de meditación se ha visto disminución de la densidad de la materia gris en la amígdala. La amígdala juega un papel importante en la ansiedad, el estrés y la depresión. Los participantes expresaron que su nivel de estrés percibido se había reducido.

Actualmente el empleo temprano de las terapias modificadoras de la enfermedad, junto con los tratamientos sintomáticos y la rehabilitación cognitiva, han dado los mejores resultados en el control del deterioro cognitivo de la EM.

REFERENCIAS

1. *Calabrese M, Rinaldi F, Grossi P, Gallo P. Cortical pathology and cognitive impairment in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2011 Mar;11(3):425- 32. doi: 10.1586/ern.10.155. PMID: 21375447.

2. ** Kalb R, Beier M, Benedict RH, Charvet L, Costello K, Feinstein A, Gingold J, Goverover Y, Halper J, Harris C, Kostich L, Krupp L, Lathi E, LaRocca N, Thrower B, DeLuca J. Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. MultScler. 2018 Nov;24(13):1665-1680. doi: 10.1177/1352458518803785. Epub 2018 Oct 10. PMID: 30303036; PMCID: PMC6238181.

3. ***Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, Mattisi I, Grossi P, Favaretto A, Atzori M, Bernardi V, Barachino L, Rinaldi L, Perini P, Gallo P, Filippi M. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1144-50. doi: 10.1001/archneurol.2009.174. PMID: 19752305.

4. DISFUNCION COGNITIVA EN PUERTORIQUENOS CON ESCLEROSIS MULTIPLE K. Narváez-Perez1,3,4 ,M. Miranda3,4, Á. Chinea2,3,4, I. Vicente4, R. Blanco-Peck5 1Universidad Carlos Albizu, San Juan, PR, 2Escuela de Medicina San Juan Bautista, Caguas, PR, 3Universidad Central del Caribe, Bayamón, PR, 4San Juan MS Center, San Juan, PR. 5Universidad de Puerto Rico, Rio Piedras, PR