La esclerosis múltiple (EM) es una condición asociada a una disfunción inmunológica que afecta predominantemente el sistema nervioso central.
RESUMEN: La esclerosis múltiple (EM) es una condición asociada a una disfunción inmunológica que afecta predominantemente el sistema nervioso central. Este trabajo pretende caracterizar la enfermedad, su sintomatología, tratamientos, prevalencia en la población puertorriqueña y factores de riesgo. De describe la fisiopatología de la enfermedad con el fin de brindar una comprensión técnica del padecimiento.
La esclerosis múltiple (EM) es una condición asociada a una disfunción inmunológica que afecta predominantemente el sistema nervioso central. Es un defecto de la regulación normal del sistema inmune y de la capacidad de este para reconocer y respetar el tejido o componentes del tejido, específicamente en este sistema. Como resultado desencadena un proceso inflamatorio inadecuado que tiene como resultado un daño localizado en diferentes áreas y en diferentes tiempos, afectando específicamente el componente llamado mielina. Este compuesto es producido por células específicas llamadas Oligodendrocitos y que tiene como función cubrir, en forma semejante a una especie de vainas, fibras nerviosas llamadas axones. Estas fibras y su cubierta de mielina son responsables de la transmisión de información a través del cerebro, el cordón espinal y los nervios que controlan todas las funciones de nuestro organismo. El daño inflamatorio puede destruir la mielina y su axón.
PALABRAS CLAVE: Esclerosis múltiple, Desmielinización, MRI, Síndrome Radiológico Aislado, Síndrome Clínico Aislado
Un evento agudo de EM consiste en el desarrollo de síntomas y signos neurológicos anormales, cuyas manifestaciones clínicas dependen, del lugar anatómico en el sistema nervioso central (CNS), donde ocurre el foco inflamatorio. Algunas presentaciones, por ejemplo, pueden producir un déficit, pérdida parcial de visión en un ojo, si afecta el nervio óptico; visión doble, si afecta algunas áreas del tallo cerebral; pérdida de fuerza y/o sensación de un lado del cuerpo, si afecta el área motora y/o sensorial en el cerebro o el cordón espinal, y muchas otras formas. Por lo general, al llegar a un máximo de severidad, se estabiliza y comienza en días o semanas a recuperarse. La recuperación es variable, puede ser casi completa, o puede dejar un déficit, también de severidad variable. La variabilidad en presentaciones clínicas, la severidad de la condición, la respuesta al tratamiento, los efectos adversos de las terapias modificadoras están determinadas por elementos genéticos y epigenéticos. El diagnóstico temprano de EM, en etapas previas a la presentación de recurrencias y remisiones como el síndrome clínico aislado, aumenta significativamente el éxito terapéutico que se entiende como menos recurrencias, menos severas, mínima o ninguna incapacidad y una mejor calidad de vida. Es importante señalar que la actividad inflamatoria de EM, puede y ocurre sin y con síntomas. Esta es la razón de estudios frecuentes, por ejemplo, la resonancia magnética nuclear (MRI) anual.
El diagnóstico de EM consiste en definir al menos dos (2) eventos clínicos cuyos síntomas tengan sentidos anatómicos correspondientes a una zona definida en el SNC, la evolución debe ser gradual y exceder las 24 horas. La clave diagnóstica es la localización de lesiones sintomáticas o asintomáticas que exhiban diseminación en tiempo y lugar anatómico. Los métodos complementarios para identificar lesiones son con el MRI del cerebro y el cordón espinal, los potenciales evocados y el análisis del fluido cerebroespinal.
El uso del MRI ha revolucionado el diagnóstico, pues este no depende de radiación, sino de un campo magnético de alta intensidad. Se utilizan varias preparaciones de gadolinio, que se proyecta intravenosamente para detectar áreas de inflamación aguda. Los estudios de potenciales evocados más utilizados son el potencial visual evocado, potenciales evocados somatosensoriales de extremidades superiores e inferiores, y, menos frecuentemente, el potencial auditivo de tallo cerebral.
Esencialmente se estimula el sistema sensorial con el estímulo específico para lograr su activación y medir la velocidad de conducción de la información a través del sistema: luz, sonidos, estímulos eléctricos y de sonido son las modalidades usadas. El análisis del fluido cerebroespinal nos permite identificar la presencia y producción de anticuerpos potencialmente dañinos dentro del compartimiento del sistema nervioso central.
SE RECONOCEN EN EL PRESENTE CINCO PRESENTACIONES CLÍNICAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
La meta terapéutica fundamental para tratar EM es modificar su curso clínico para disminuir o detener la discapacidad física y mental. Los criterios de tratamiento son obvios, efectividad y seguridad. En algunos pacientes el tratamiento logra estas metas completamente, en otros parcialmente y en otros son inefectivos desde el principio o se tornan inefectivos en algún momento durante el tratamiento. En la mayoría de los casos los medicamentos aprobados por FDA, (Food and Drug Administration) resultan ser seguros y relativamente efectivos en un grupo significativo de pacientes. Hasta agosto del año en curso tenemos disponibles 19 terapias modificadoras aprobadas y varias en proceso de investigación clínica, algunas se agrupan en familias, por ejemplo, interferón ß 1a y 1b disponibles en diferentes formas de administración: intramuscular o subcutáneo y en diferentes frecuencias: semanal, tres veces a la semana, días alternos o cada dos (2) semanas.
La mayor parte de las terapias disponibles tienen indicaciones para tratamiento del Síndrome Clínico Aislado, la forma de Recurrencias y Remisiones y la forma Secundaria Progresiva Activa. El único tratamiento aprobado por FDA para la forma primariamente progresiva es el anticuerpo monoclonal Ocrelizumab, el cual se administra por vía intravenosa cada seis meses.
El grupo de los anticuerpos monoclonales lo constituyen las siguientes terapias: Natalizumab, Ocrelizumab, Alentuzumab y el más reciente aprobado, Ofatumumab, en agosto del año en curso. Los anticuerpos monoclonales comparten una estructura química en común, una molécula de anticuerpos, diseñada por ingeniería genética y programada para inhibir un proceso bioquímico fisiopatológico específico, todos son administrados de forma parenteral. Las terapias orales son las siguientes: dimetilfumarato, diroximelfumarato, Fingolimod, Siponimod, Teriflunamide, Osanimod, y Cladribine. Un medicamento único en su clase es acetato de glatiramer (Copaxone; 1996) el cual está disponible en preparación genérica y se administra en forma de inyección subcutánea.
Para tratar eventos agudos o recurrencias, el tratamiento más común es la metilprednisolona endovenosa, pero en caso de fallo terapéutico utilizamos ACTH (Acthar). La ACTH es una hormona producida en la parte anterior de la glándula pituitaria, la cual induce la producción de cortisol, e interacciona con otros componentes del sistema inmunológico regulando la inflamación. En algunos casos recurrimos a opciones más complejas, a pesar de no estar aprobadas por FDA, pero sí estudiadas por otras entidades, una de ellas es el proceso de plasmaféresis, en el cual se intercambia el componente soluble de sangre por una solución de albúmina al 5%, con el propósito de disminuir anticuerpos pro-inflamatorios, solubles en la sangre. Los mecanismos de acción propuestos para todos estos productos son diversos y no se conocen con exactitud.
Las comorbilidades, o condiciones concurrentes, como los procesos de depresión y ansiedad, fatigabilidad, espasticidad, incontinencia urinaria, disfunción sexual, dificultad al caminar y otros, deben ser evaluadas y tratadas para llevar a un máximo la calidad de vida.
El primer estudio relevante de la prevalencia general de EM en Puerto Rico fue publicado en el año 1972, la prevalencia general reportada fue 40 por cada 10.000 habitantes. Definimos prevalencia como el total de casos de una enfermedad en específico, en una población específica en un intervalo de tiempo definido, en este caso por cada 100.000 habitantes. Un estudio muy completo se publicó en 2017, este comprende la incidencia y prevalencia de EM entre los años 2013-2016; la prevalencia acumulada fue 70,6/100.000 para hombres y 37,1/100.000 para mujeres; 99,8/100.000 lo que significa una proporción de 2,7:1, mujeres:hombres respectivamente. El pico mayor de prevalencia en edad fue 35-44 años, 133/100.000 mujeres y 185,4/100.000 hombres, en total 74,9/100.000. En términos comparativos refleja la prevalencia mayor en América Latina y el Caribe. La incidencia en P.R. entre los años 2013-2016 aumentó de 8,4 a 9,8/100.000 por año en mujeres y se mantiene relativamente estable en hombres con 3,7/100.000. Para el año 2016 la incidencia general se reportó en 6,7/100.000, de lo que se concluye que la prevalencia e incidencia de EM en PR es inesperadamente alta. La diferencia en métodos de estudios, la toma de conciencia por médicos y pacientes de lo que es la EM, la disponibilidad y eficiencia de métodos diagnósticos atribuyen de una manera indeterminada a estos resultados. Es igualmente probable que factores de etnicidad y otros factores como la deficiencia e insuficiencia de vitamina D3 tengan un papel en la incidencia. Como detalle intermitente para el año 2003 la prevalencia de Lupus Sistémico (SLE) en Puerto Rico se reportó en 159/100.000, marcadamente alta, esta condición es igualmente de naturaleza autoinmune. Estos hechos son de interés para la investigación científica.
Los niveles de vitamina D3 se han reportado significativamente bajos en pacientes de EM, varios estudios sugieren que estos niveles bajos podrían correlacionar con un aumento en el número de eventos agudos. Aumento en el riesgo de desarrollar EM, se deben mantener 65-70 ng/ml, lo normal es 30-100 ng/ ml. Los niveles mayores de 200 ng/ml pueden ser tóxicos al riñón e inclusive empeorar la condición.
Los factores genéticos en el desarrollo de EM son un factor importante pero no absoluto. El grado de similitud genética entre familiares de primer orden, padres, aumentan la probabilidad de 2-5% en sus hijos. Otros factores notificados son: seropositividad para el virus de Epstein-Barr, obesidad en la adolescencia, fumar y deficiencia de vitamina D3, entre otros.
1. Multiple Sclerosis and Other CNS Inflammatory Diseases. (2019). CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology,25(3), American Academy of Neurology, 596-877. doi:10.1212/01. con.0000558264.41320.44
2. MS ACTRIMS-ECTRIMS Join Meeting Sept 11-13, 2020
3. CMSC Practical Guidelines for the Selection of Disease Modifying Therapies in MS. (2020, February 29). Retrieved September 22, 2020, from https://cmscscholar.org/ cmsc-practical-guidelines-for-the-selection-of-disease-modifying-therapies-in-ms/
4. Gracia F, Armién B, Rivera V and Collaborative Multiple Sclerosis Group of Central America and Spanish Caribbean Region (CMSG), Rodríguez AVV, et al. (2017) Multiple Sclerosis in Central American and Spanish Caribbean Region: Should it be Recognized as a Public Health Problem?. J EpidPrev Med 3(2): 134.
5. Chinea, A., Ríos-Bedoya, C., Vicente, I., Rubí, C., García, G., Rivera, A., . . . Díaz, Y. (2017). Increasing Incidence and Prevalence of Multiple Sclerosis in Puerto Rico (2013–2016). Neuroepidemiology,49(3-4), 106-112. doi:10.1159/000484090
6. Chinea A, Pérez N, Perez-Canabal A, Rojas F, Torres J, Poser C. The Puerto Rico study for theprevalence of multiple sclerosis.BolAsoc Med P R. 2012 Sep-Dec;104(4):4-9. PMID: 23763216.
7. Sánchez Longo LP, Fiol M, Cedó P. Multiple sclerosis in Puerto Rico (experience at the University Hospital). I. Review of a series of cases. BolAsoc Med P R. 1972 Jul;64(7):176-8. PMID: 4521993.
8. Miranda, M., Perez, N., Suarez, E., Chinea, A., Vicente, I., Silva, C.,Rodriguez, L., Boukli, N. Low Serum Levels of Vitamin D in MS Patients in Puerto Rico.2010. Poster Presentation.
9. Molina MJ, Mayor AM, Franco AE, Morell CA, López MA, Vilá LM. Prevalence of systemic lupus erythematosus and associated comorbidities in Puerto Rico.J ClinRheumatol.2007 Aug;13(4):202-4. doi: 10.1097/RHU.0b013e318124a8af. PMID: 17762454; PMCID: PMC3581330.
