El tratamiento para la fibrilación auricular depende de la duración de la arritmia, los síntomas asociados y la causa subyacente del problema cardíaco.
Abstract
La fibrilación auricular es la arritmia más común y se caracteriza por un ritmo cardíaco irregular y en ocasiones acelerado, que aumenta el riesgo de formación de coágulos de sangre dentro del corazón. La fibrilación auricular puede aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones relacionadas con el corazón. Los episodios de fibrilación auricular pueden ser transitorios e intermitentes, pero también pueden ser persistentes. Aunque la fibrilación auricular en sí misma no suele poner en riesgo la vida, es una afección médica grave que requiere un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado, principalmente para prevenir las complicaciones tromboembólicas que conlleva. El tratamiento de la fibrilación auricular puede incluir medicamentos para controlar la frecuencia cardíaca, terapia para restablecer el ritmo cardíaco y/o procedimientos invasivos para bloquear la conducción eléctrica defectuosa que provoca la arritmia.
Keywords
ablación, antiarrítmicos, anticoagulantes, apéndice atrial, arritmia cardíaca, cardioversión, fibrilación auricular
Introducción
Una arritmia es un problema con la velocidad o el ritmo de los latidos del corazón. La fibrilación auricular es el tipo más común de arritmia cardíaca, que aumenta en frecuencia con la edad y es causada por un problema en el sistema eléctrico del corazón. Durante la fibrilación auricular, las cavidades superiores (aurículas) del corazón laten de forma caótica e irregular, de forma no sincronizada con las cavidades inferiores (ventrículos) del corazón. Los problemas estructurales del corazón son la causa más frecuente de la fibrilación auricular, ya que cuando hay alteraciones en el tejido atrial por inflamación, fibrosis, hipertrofia, u otros factores, se promueve la formación y propagación de impulsos eléctricos anormales. Sin embargo, aún se desconoce el mecanismo exacto por el cual se inicia y sostiene esta arritmia. En muchas personas, la fibrilación auricular puede ser asintomática. En los casos en que sí provoca síntomas, las personas pueden experimentar palpitaciones, latidos cardíacos rápidos y fuertes, falta de aire, cansancio, mareos, desmayos o dolor de pecho. El mayor riesgo de padecer fibrilación auricular es que la contracción irregular de las aurículas puede conducir a un riesgo mayor de ataque isquémico cerebral, por coágulos de sangre que se forman principalmente en el apéndice auricular izquierdo. La presencia prolongada de fibrilación auricular también aumenta el riesgo de complicaciones cardíacas incluyendo infartos del miocardio y fallo cardíaco. El diagnóstico temprano y tratamiento de la fibrilación auricular es de suma importancia, ya que los pacientes que la padecen tienen el doble de riesgo de hospitalizaciones y el doble de riesgo de mortalidad que los pacientes sin arritmia, adicional a que aumenta el costo de salud anual en más de 20 billones de dólares (USD) en Estados Unidos solamente.
Discusión
El diagnóstico de la fibrilación auricular se realiza estudiando el historial médico y examen físico del paciente y se confirma con un electrocardiograma de 12 derivaciones que analiza las ondas eléctricas del corazón. Los síntomas de la fibrilación auricular son variados y no específicos, incluyendo un tercio de pacientes que no presentan ningún síntoma relacionado a la condición. Las evaluaciones cardiovasculares rutinarias en los pacientes de alto riesgo, que incluyen pacientes con: edad avanzada, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, fallo cardíaco congestivo, valvulopatías y eventos cerebrovasculares previos, es la mejor forma de diagnosticar de forma temprana a las personas que padecen de esta arritmia. Las características principales de la fibrilación auricular en electrocardiograma incluyen: intervalos R-R irregulares (cuando hay conducción atrioventricular), ausencia de ondas P distintivas y presencia de ondulaciones basales que representan la actividad atrial irregular. En los pacientes que presentan síntomas sugestivos de fibrilación auricular intermitente (paroxística) se puede realizar una evaluación con monitores cardíacos ambulatorios de diferente duración tales como: monitores Holter de 24 a 48 horas, telemetría, monitores de eventos (usualmente hasta 30 días), o monitores cardíacos implantables o loop recorders de larga duración (hasta 3 años). Para corroborar el diagnóstico e identificar posibles problemas estructurales del corazón, también se recomienda realizar una ecocardiografía cardíaca como parte de la evaluación de la fibrilación auricular, en donde se pueden identificar hipertrofia auricular izquierda, alteraciones del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo que sugieren una isquemia pasada o actual, valvulopatías, miocardiopatía y detectar otros factores de riesgo para el desarrollo de accidente cerebrovascular (estasis de la sangre o trombo en la aurícula izquierda). En pacientes en los que se sospecha trombos auriculares o en los cuales se busca reestablecer el ritmo sinusal, se recomienda realizar una ecocardiografía transesofágica, la cual permite evaluar de forma óptima el apéndice auricular izquierdo.
La evaluación inicial de los pacientes con sospecha o diagnóstico de fibrilación auricular debe incluir una caracterización del patrón de la arritmia (paroxístico, persistente, persistente de larga duración, o permanente). La fibrilación auricular paroxística es la que dura menos de 1 semana antes de haberse convertido a ritmo sinusal (normal), ya sea espontáneamente o con intervención médica. La fibrilación auricular persistente es la que dura un periodo mayor a 1 semana. La fibrilación persistente de larga duración es la que prevalece por más de 1 año, pero todavía existe la posibilidad de restaurar el ritmo sinusal. La fibrilación auricular permanente es la que ya no se puede convertir al ritmo sinusal, incluyendo a aquellos pacientes que deciden junto a su médico no intentar la conversión a ritmo sinusal. La importancia de identificar el tipo de fibrilación auricular se debe a que cuanto más prolongada es la fibrilación auricular, menos probable es su conversión espontánea a ritmo sinusal y más difícil la cardioversión debido a la dilatación y remodelado de las aurículas. Adicional a caracterizar la duración de la arritmia, en la evaluación inicial se debe realizar una estratificación de riesgos para identificar las personas que tienen mayor riesgo de coágulos mediante el puntaje CHA2DS2-VASc (ver tabla 1). Diversos estudios han demostrado un aumento en el riesgo de eventos cerebrovasculares isquémicos de aproximadamente 2% por cada 1 punto de aumento en la escala CHA2DS2-VASc (ver tabla 2).
El tratamiento para la fibrilación auricular depende de la duración de la arritmia, los síntomas asociados y la causa subyacente del problema cardíaco. Los tratamientos para la fibrilación auricular incluyen medicamentos y procedimientos para restablecer o controlar el ritmo cardíaco y disminuir los síntomas asociados a la arritmia. Sin embargo, la piedra angular del tratamiento es la prevención de eventos tromboembólicos. La contracción auricular rápida en los pacientes con fibrilación auricular disminuye el gasto cardíaco, especialmente en personas con disfunción ventricular diastólica previa, por lo cual disminuir el pulso ayuda a disminuir los síntomas de la arritmia y el riesgo de desarrollar miocardiopatía inducida por arritmia. Los medicamentos más utilizados para disminuir la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular son los que bloquean el nodo atrioventricular, incluyendo betabloqueadores y antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridina. Los pacientes que tienen un primer episodio de fibrilación atrial paroxística o persistente, que tienen síntomas marcados relacionados a la arritmia, también se benefician de restaurar el ritmo sinusal en adición al control de la frecuencia cardíaca. Existen diversas estrategias para restaurar el ritmo sinusal, incluyendo medicamentos antiarrítmicos, cardioversión eléctrica y la ablación mediante catéter. Los antiarrítmicos capaces de convertir la fibrilación a ritmo sinusal son los de clase Ia (procainamida, quinidina), Ic (flecainida, propafenona), y III (amiodarona, dronedarona, ibutilida, sotalol) (ver tabla 3), pero tienen un riesgo elevado en producir efectos adversos, funcionan en aproximadamente 50 al 60% de los pacientes y podrían aumentar la tasa de mortalidad en pacientes con enfermedad estructural del corazón. La cardioversión sincronizada convierte la fibrilación auricular en ritmo sinusal normal en 75 al 90% de los pacientes, aunque la tasa de recurrencia es elevada. La eficacia y el mantenimiento del ritmo sinusal después de la cardioversión aumentan cuando se utilizan antiarrítmicos previo al procedimiento. La cardioversión eléctrica es más eficaz en pacientes con fibrilación auricular breve, aislada o fibrilación auricular producida por una causa reversible como lo son desbalances en la tiroides y es menos eficaz en presencia de hipertrofia de la aurícula izquierda o cardiopatía estructural subyacente. Antes de realizar una cardioversión eléctrica o farmacológica es importante anticoagular los pacientes según su riesgo para evitar la embolización de posibles coágulos pre-existentes en la aurícula izquierda. En términos generales, si la fibrilación auricular ha estado presente por un periodo mayor a 48 horas o se desconoce su duración, se debe indicar un anticoagulante por vía oral y mantenerse durante más de 3 semanas antes de la conversión o puede administrarse por un tiempo más corto antes si se utiliza una ecocardiografía transesofágica para descartar la presencia de trombo auricular izquierdo. La anticoagulación debe continuarse por al menos 4 semanas después de la cardioversión y muchos pacientes necesitan anticoagulación crónica dependiendo de su riesgo. Otra alternativa para el restablecimiento del ritmo cardíaco normal en pacientes resistentes a los medicamentos es la ablación mediante catéter. La ablación para el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares respecto de la aurícula izquierda puede prevenir la fibrilación auricular en 60 al 80% de los pacientes, en consecuencia, a menudo se reserva para los mejores candidatos (pacientes más jóvenes, que no tienen enfermedad cardíaca estructural significativa, o pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca). Otra alternativa para pacientes en los cuales no es posible controlar la frecuencia cardiaca con medicamentos, o no han respondido a otros procedimientos para convertir la fibrilación a ritmo sinusal, es la ablación del nodo atrioventricular, que busca causar un bloqueo atrioventricular completo para disminuir el número de impulsos auriculares que llegan a los ventrículos. En estos casos, el paciente necesitará la implantación de un marcapasos permanente durante el procedimiento para mantener la frecuencia ventricular cardíaca. En pacientes que tienen fibrilación auricular y otra cardiopatía que requiera intervención quirúrgica, tales como valvulopatías o enfermedad coronaria severa, se puede también realizar la cirugía de Maze, que se basa en la creación de cicatrices de aislamiento en la aurícula con el propósito de evitar los fenómenos de reentrada que inician y perpetúan la arritmia, permitiendo la conducción del estímulo normal desde el nodo sinusal hasta el nodo atrioventricular.
En las personas con fibrilación auricular, el control de la frecuencia cardíaca y la restauración del ritmo sinusal no disminuyen el riesgo de formación de coágulos y accidente cerebrovascular. Es necesario el uso crónico de anticoagulantes para disminuir el riesgo de tromboembolia en los pacientes de riesgo intermedio y alto, según la escala CHA2DS2-VASc. Los pacientes de fibrilación atrial con estenosis mitral reumática moderada a severa y los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas son considerados como de alto riesgo para desarrollar un evento tromboembólico. Estos pacientes con fibrilación auricular valvular se deben anticoagular con warfarina oral hasta obtener un nivel de INR terapéutico, si no tienen un riesgo elevado de sangrado. A los pacientes con fibrilación auricular no valvular se les debe estratificar mediante la puntuación CHA2DS2-VASc. Según las guías más recientes de la ACC/AHA se deben comenzar anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés) (ver tabla 4) preferible a warfarina en pacientes que tengan una puntuación CHA2DS2-VASc = 2 en hombres y = 3 en mujeres (recomendación de clase I) y puede considerarse después de una discusión de riesgos y beneficios para pacientes con puntuaciones CHA2DS2-VASc = 1 en hombres y = 2 en mujeres (recomendación de clase IIb). No se recomienda ningún tratamiento antitrombótico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y puntuaciones CHA2DS2-VASc de 0 en hombres y 1 en mujeres. En pacientes que no son candidatos a recibir anticoagulación por tener un alto riesgo de sangrado o una contraindicación absoluta para el uso de anticoagulantes; y que tienen un riesgo elevado de eventos cerebrales embólicos, existe la alternativa de implantar mediante catéter un dispositivo para cerrar la orejuela auricular izquierda, que es donde ocurre la formación mayor de coágulos en los pacientes con fibrilación atrial.
Conclusión
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en todo el mundo. Se asocia clínicamente a la insuficiencia cardíaca, eventos cerebrovasculares isquémicos y deteriora la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico temprano y eficaz de la fibrilación auricular es de vital importancia para prevenir sus complicaciones y disminuir los costos que conlleva las hospitalizaciones frecuentes de las mismas. Se pueden disminuir los síntomas y la progresión de la enfermedad controlando la frecuencia cardíaca o restableciendo el ritmo normal sinusal del corazón, sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo individual de cada paciente para prevenir eventos embólicos, principalmente mediante el uso de anticoagulantes orales.
Referencias
2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
