Hay múltiples signos y síntomas de esclerosis múltiple que están directamente relacionados con aumento en la sensación de dolor, uno de ellos es la espasticidad.
RESUMEN: La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante autoinmune más común del sistema nervioso central, causada por focos de inflamación que generan desmielinización y muerte de oligodendrocitos. Se diagnostica en su gran mayoría en personas jóvenes quienes pueden evidenciar síntomas variados de predominio neurológico, resaltando los múltiples tipos de dolor. Los pacientes con EM que cursan con dolor, tienen mayor discapacidad e impacto en la percepción de salud, haciéndolo un tema fundamental. El dolor neuropático central, por la complejidad en su etiología, es de muy difícil manejo y requiere no sólo de medidas farmacológicas de analgesia multimodal, sino muchas veces de métodos intervencionistas, terapia psicológica y cambios en el estilo de vida.
Palabras clave: Esclerosis múltiple, dolor neuropático, analgesia multimodal, calidad de vida.
ABSTRACT: Multiple sclerosis is the most common autoimmune demyelinating disease of the central nervous system, caused by regions of inflammation that results in demyelination and oligodendrocyte death. It is mainly diagnosed in young people who can show varied symptoms of neurological predominance, highlighting the multiple types of pain. Patients with MS who complain about pain have a greater disability and impact on the perception of health, making it a fundamental issue. Due to the complexity of its etiology, central neuropathic pain is very difficult to manage and requires not only pharmacological approach with multimodal analgesia, but often interventional methods, psychological therapy and lifestyle changes.
Keywords: Multiple sclerosis, neuropathic pain, multimodal analgesia, quality of life.
Generalidades de la esclerosis múltiple
La Esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante autoinmune más común del sistema nervioso central. Se produce por regiones multifocales de inflamación que generan desmielinización y pérdida de oligodendrocitos. Clínicamente se evidencia como uno o varios episodios de síntomas neurológicos con resolución total o parcial, pudiéndose clasificar según su patrón y curso, que pueden variar durante la progresión de la enfermedad. Dentro de los diferentes subtipos, la EM de inicio progresivo tiene una mayor gravedad, tanto en severidad de los síntomas como en aparición de síntomas graves más tempranamente en el curso de la enfermedad.
La actividad de esta patología se determina por neuroimagen o clínica; por evidencia de lesiones que realzan al contraste, nuevas o que presentan aumento de tamaño; también por el número de recaídas que pueden manifestarse mediante síndromes monosintomáticos, sugiriendo desmielinización focal o, polisintomáticos, que sugieren desmielinización multifocal; con una sintomatología no patognomónica pero sí común, como pérdida sensorial en las extremidades o hemifacial, pérdida visual unilateral, debilidad motora aguda, diplopía, alteración en la marcha o equilibrio, sensación de corrientazo en la espalda o extremidades al flexionar el cuello (signo de Lhermitte), vértigo y ataxia, siempre teniendo en cuenta que también hay muchas manifestaciones atípicas. Entre los síntomas característicos, debe destacarse el dolor, que usualmente se presenta como cefalea, neuralgia del trigémino o dolor neuropático central, este último bastante prevalente y en general de difícil manejo, llevando a los pacientes a usar altas dosis de analgésicos, con todos los efectos adversos que esto implica. (1)
Dolor neuropático central
La fisiopatología del dolor neuropático central asociado a EM no es muy clara, sin embargo, estudios indican que está asociado con niveles elevados de factor de crecimiento nervioso (NGF) en el líquido cefalorraquídeo, por lo que las terapias dirigidas a disminuirlo son prometedoras (2). Se ha identificado que la presencia de este tipo de dolor se correlaciona con la discapacidad cognitiva y fatiga presentadas en EM, sin embargo, el único factor que demostró relación con la severidad del dolor es la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con EM que cursan con dolor, describen en mayor medida su enfermedad como incapacitante, siendo este el síntoma que tiene mayor impacto en la percepción de salud por parte de los pacientes. La escala de Kurtzke o escala de estado de incapacidad ampliada (EDSS), fue creada con el fin de evaluar la situación funcional de las personas con EM, no obstante, dado que mide la discapacidad asociada a la enfermedad y el dolor es el factor principal, se utiliza también para caracterizar la presencia y severidad de este. (3)
Otros factores asociados al dolor
Hay múltiples signos y síntomas de esclerosis múltiple que están directamente relacionados con aumento en la sensación subjetiva que corresponde al dolor. Uno muy frecuentemente identificado (>80% de los pacientes con EM lo van a presentar), es la espasticidad. La espasticidad en EM, es producida por citocinas, prostaglandinas y especies reactivas de oxígeno secundarias a la neuroinflamación de base, que producen cambios dinámicos en la función del circuito motor y el tono muscular y que definitivamente, son responsables de generar o empeorar el dolor crónico. Es un signo de muy difícil manejo, dado el daño continuo de las redes neuronales en EM, pero hay múltiples estrategias comprobadas que se pueden implementar como relajantes musculares, antiespasmódicos, neuromoduladores, antidepresivos, cannabinoides y terapia física, con lo que podría conseguirse un adecuado control. (4)
Otro aspecto clave relacionado con la sensación de dolor, es la depresión asociada a EM. Su etiología no es muy clara, sin embargo, los estudios sugieren que más allá de los cambios químicos presentes en la enfermedad, son los factores sociales y la genética los principales implicados en su desarrollo. Debe tenerse en cuenta que, el presentar dolor también empeora los síntomas depresivos o ansiosos, por lo que todo paciente con EM que curse con dolor requiere un estudio psicológico completo. Respecto a la ansiedad, se ha identificado que tiene mayor repercusión en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes por su percepción de los síntomas, encontrándose que este grupo tiene una posibilidad cuatro veces mayor de referir dolor. El seguimiento por psiquiatría para determinar criterios de trastornos del estado mental, la psicoterapia, el manejo farmacológico en caso de requerirse y el fortalecimiento de la red de apoyo son cruciales para disminuir el impacto de estas patologías. No obstante, la ansiedad en EM ha sido un tema del que poco se ha indagado, posible material de estudio para futuras investigaciones. (5)
Varios factores modificables se ven implicados tanto en el riesgo de desarrollar EM como de presentar dolor y síntomas más severos. Estos son: el tabaquismo, la mala alimentación, el sedentarismo y la obesidad, que además van a dificultar el manejo del dolor por lo que siempre deben ser indagados e intervenidos. En cuanto al tabaquismo, ha sido uno de los factores más ampliamente estudiados, lográndose identificar como un factor de riesgo para el desarrollo de EM, así como su progresión y el riesgo de presentar síntomas graves y complicaciones. (5)
Manejo del dolor
Dadas las múltiples posibilidades de presentación del dolor con dificultad para una caracterización específica, el manejo estandarizado se torna imposible. Si bien el dolor neuropático es el principalmente identificado, su etiología y fisiopatología son tan complejas que se requiere un enfoque multimodal para una adecuada analgesia. Debe tenerse en cuenta que este tipo de dolor se maneja diferente al típico nociceptivo. Estudios sugieren que debe iniciarse con amitriptilina o pregabalina como neuromodulador, aunque se han hecho varios ensayos clínicos para estudiar la eficiencia de diferentes medicamentos. Se evidenció que el gabapentin tiene muy buenos resultados, los cannabinoides mejoraron significativamente el dolor, el levetiracetam tiene un beneficio significativo en el manejo del dolor, discapacidad, depresión y percepción de la calidad de vida y la lamotrigina no demostró diferencias significativas respecto al placebo, aunque se requieren más ensayos para definir resultados concluyentes. (7). Así mismo, se encuentra en estudio el potencial terapéutico de los neuroesteroides, pues al parecer se han encontrado propiedades antinociceptivas al promover la analgesia periférica mediada por canales de calcio y ácido gamma aminobutírico en dolor nociceptivo por otras causas. (8)
No hay una evidencia fuerte respecto al manejo no farmacológico, pero se ha utilizado con buenos resultados cuando el dolor es refractario. Entre las técnicas se encuentran la administración intratecal de opioides y relajantes musculares, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la estimulación de la médula espinal y la terapia de neuroestimulación que en contexto de EM es utilizada principalmente para la neuralgia del trigémino o cefalea de difícil manejo una vez haya sido decidido por un neurólogo experto que se agotaron las opciones farmacológicas (9).
Conclusión
La Esclerosis múltiple es una patología frecuente, que afecta en gran medida la calidad de vida de los pacientes usualmente desde la juventud y que se ve reflejada en los años perdidos por discapacidad. El dolor pasa a ocupar un papel prioritario a la hora de enfrentarse a esta patología, por lo que debe preverse, prevenirse y tratarse definiendo los objetivos terapéuticos de forma individualizada, pues el dolor es una experiencia subjetiva que puede variar significativamente entre pacientes y como se observó previamente, hay muchos factores diferentes al dolor per se que se encuentran relacionados y deben ser abordados siempre por un equipo multidisciplinario.
Bibliografía:
