La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una condición médica crónica y de etiología multifactorial de alta prevalencia en países occidentales.
Por: Desiree Sierra, MD
PL-2 Nicklaus Children’s Hospital
Lina M. Felípez, MD, FAAP
Directora de Investigación en Enfermedad Inflamatoria del Intestino
Nicklaus Children’s Hospital
Actualmente se estima que más de un millón de personas en Estados Unidos sufren de Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa. El 25% de estos casos ocurren en la población pediátrica. El diagnóstico de EII suele ocurrir con más frecuencia en la adolescencia y temprana adultez. Sin embargo, en los últimos años, se ha notado un incremento en los diagnósticos de EII en niños más pequeños, particularmente de enfermedad de Crohn. Debido a este aumento, muchos estudios de investigación se han enfocado en la búsqueda de las causas de la EII y por consiguiente, las terapias más efectivas en el manejo de esta condición.
El método predilecto para el diagnóstico de EII consiste de endoscopía y colonoscopía con biopsias de la mucosa intestinal. Aun así, existen pruebas de laboratorio que pueden ayudar a dar con el diagnóstico en los pacientes con signos y síntomas clásicos de EII. Las pruebas serológicas detectan 44-60% de los casos. Otras pruebas de laboratorio pueden ayudar en el diagnóstico pero no deben sustituir el examen histológico de la mucosa intestinal.
Manejo médico
Las consecuencias del manejo subóptimo de EII van más allá de los síntomas clásicos de dolor abdominal, vómitos, diarrea crónica (en ocasiones con sangre) y pérdida de peso.
Los cambios inflamatorios en la mucosa intestinal llevan a problemas de absorción de nutrientes que eventualmente pueden desembocar en anemia, fallo en el crecimiento y retraso en pubertad. Asimismo, la calidad de vida de estos pacientes se puede ver seriamente afectada. En algunos pacientes, los síntomas de EII causan suficiente ansiedad al extremo que prefieren no participar de ciertas interacciones sociales. Además, de no lograr un control apropiado de EII, los pacientes pueden llegar a pasar cantidades largas de tiempo hospitalizados lo cual les priva de llevar una vida normal.
La meta principal del manejo de EII
Es lograr la sanación de la mucosa. A corto plazo, se espera una reducción sintomática; a largo plazo, cambiar la historia natural de la enfermedad evitando así problemas en el crecimiento, hospitalizaciones o cirugía. Típicamente, la terapia se divide en periodos de inducción y mantenimiento. Existen diferentes enfoques en la terapia de EII dependiendo del nivel de riesgo del paciente, ya sea escalando la terapia en potencia o comenzando con medicamentos potentes y disminuyendo a medida se obtenga remisión. El uso de imágenes y endoscopías de seguimiento puede ayudar a guiar el manejo.
Los agentes que mayormente se utilizan en el manejo de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal incluyen los aminosalicilatos, corticosteroides, inmunomoduladores y agentes biológicos.
En algunos casos, se ha demostrado que los antibióticos tienen un beneficio en el manejo. En Europa y Canadá, se utiliza también la nutrición enteral exclusiva con resultados favorables. Sin embargo, son los agentes biológicos los que han tomado un rol protagónico en el manejo de EII en los últimos años.
Inhibidores de TNFa
Uno de los inhibidores de TNFa más utilizados es infliximab (Remicade ®). Está aprobado por la FDA para el tratamiento de enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa moderada a severa en pacientes mayores de 6 años de edad. Ha probado ser de utilidad en enfermedad con envolvimiento perianal y complicado con la formación de fistulas, además de en los casos donde la enfermedad es resistente al uso de corticosteroides.
Estudios han demostrado que infliximab disminuye el uso de corticosteroides y contribuye modestamente al crecimiento linear. Los riesgos asociados a su uso incluyen reacciones durante la infusión, aumento en el riesgo de infecciones (especialmente reactivación de tuberculosis) y de malignidad.
El riesgo de las malignidades relacionadas al tratamiento se ha estimado que ocurre entre 4 a 7 de cada 10,000 pacientes. En comparación, en la población general este riesgo es de 2 por cada 10,000 personas. Aun así, el riesgo de estar involucrado en accidente automovilístico es significativamente mayor que el de desarrollar estas malignidades.
Por otro lado, adalimumab (Humira ®)
está aprobado para uso en pacientes mayores de 6 años con enfermedad de Crohn moderada a severa con respuesta inadecuada a tratamientos convencionales y a los que han demostrado resistencia a infliximab. Este es menos costoso debido a que no requiere un centro de infusión al ser administrado de forma subcutánea. Certolizumab (Cimzia ®) actualmente no está aprobado para el uso en pacientes pediátricos, aunque sí se ha utilizado en casos selectos.
Inhibidores de integrinas
A pesar del éxito de los agentes biológicos inhibidores de TNFa, algunos pacientes pierden la respuesta a tratamiento, no la llegan a obtener con tratamientos convencionales, o desarrollan efectos adversos como infecciones serias que impiden el uso de estos. Según se ha elucidado la patofisiología de la EII, se han diseñado medicamentos que atacan el tráfico de células blancas y esencialmente impiden que éstas lleguen a las áreas de inflamación en el intestino. Así se ataca efectivamente otro punto de la cascada inflamatoria. Uno de estos es natalizumab (Tysabri®), un agente que se ha utilizado con buenos resultados en esclerosis múltiple. En EII ha demostrado lograr remisión y disminuir el uso de corticosteroides en adultos. Su uso ha sido limitado debido al alto riesgo de reactivación del virus JC, que puede causar leucoencefalopatía multifocal progresiva, una enfermedad que es usualmente fatal.
Por otro lado vedolizumab (Entyvio®)
Un inhibidor de integrina a4, está aprobado en adultos para EII. Un estudio evaluó la experiencia de varios centros de EII pediátrico y demostró que los pacientes tienen tasas de remisión más altas y tempranas en el curso de la enfermedad, especialmente si no han utilizado inhibidores de TNFa en el pasado. Otros agentes incluyen Ustekinumab, del cual no existe mucha data en EII pediátrico.
Resumen
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es una condición crónica multifactorial de consecuencias físicas y sociales significativas en ausencia de manejo óptimo. El desarrollo de terapias enfocadas en diferentes puntos de la cascada inflamatoria es el futuro del manejo de EII, especialmente según se entienda con más claridad la patofisiología de esta enfermedad
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