Para cerca de 60,000 puertorriqueños, la psoriasis es una batalla diaria que va mucho más allá de la piel. Por eso, con la gran urgencia de manejarla cada vez más de forma efectiva, con menos efectos secundarios y con el objetivo de mejorar la calidad de vida de quienes viven con esta enfermedad, numerosos estudios e investigaciones hoy han hecho realidad el paso a nuevos tratamientos orales. 

Para entender los últimos avances, desde la revista Medicina y Salud Pública conversamos con el Dr. Luis Ortiz Espinoza, dermatólogo y presidente de la Fundación Piel Puerto Rico, y con Yara Lebrón, administradora de su clínica, quienes explicaron un poco del panorama actual: una era con muchos avances terapéuticos pero con algunos desafíos de acceso.

El tratamiento de la psoriasis evidentemente ha evolucionado, aunque según las declaraciones del Dr. Ortiz, los enfoques tradicionales aún tienen su lugar, señalando que "los primeros, eran mayormente lo que se llama TNF o Tumor Necrotic Factor, inhibidores del factor tumoral necrótico y esos llevan ya más de 20 años, y han sido un aspecto que cambió la calidad de vida de muchos pacientes. Luego de eso empezaron a llegar otros que son inhibidores de interleuquinas".

Pero el verdadero cambio llegó con los biológicos. Estos fármacos actúan con una precisión molecular, atacando dianas moleculares específicas. El doctor lo explica: “han venido recientemente los inhibidores de JAK, que también son lo que se llaman caminos inmunológicos para la formación de inflamación y lesiones. ¿Por qué se llaman biológicos? Porque actúan molecularmente”. 

Añade que "anteriormente todo lo teníamos que tratar con la cortisona, la cortisona bloquea la inflamación desde arriba hasta abajo, no muy específicamente, pero a la par, afina la piel, si la absorbe te da diabetes, te da osteoporosis, te da otras cosas". 

La gran ventaja de los nuevos medicamentos es su especificidad, lo que minimiza esos efectos secundarios.

Cuando hablamos de evolución, no solo nos referimos a la eficacia; pues también avanzó hacia la comodidad del paciente. Inicialmente se dio paso a las infusiones intravenosas que requerían visitas a clínicas, luego pasó a inyecciones periódicas y ahora desemboca en pastillas.

El Dr. Ortiz detalla esta transición: "Pero llegaron las inyecciones, inyecciones que son cada dos semanas, cada mes, hay unas que son cada tres meses, y también hay otro porcentaje que son orales, es, me tomo una pastilla al día, es más cómodo para el paciente en cierta forma". 

Lo más crucial es que la eficacia ya no se sacrifica por la conveniencia. El especialista confirma que "ya se perfila que tenemos unos que son casi igualmente y van a salir pronto". 

Sin embargo, existe una brecha enorme entre el descubrimiento científico y el paciente que lo necesita. El Dr. Ortiz asegura que: "el reto más grande que tenemos no es como funciona, porque ellos funcionan muy bien, el reto es que el paciente tenga acceso a ellos".

Yara Lebrón, cuya labor diaria es guiar a los pacientes a través de un laberinto burocrático, describe el proceso como "un proceso bien largo y meticuloso" que comienza con la educación en la consulta. 

La experiencia para el paciente, dice, es abrumadora: "todo va a depender del paciente, pues cuando sale del doctor, tiene muchísimas preguntas, porque es un medicamento que es costoso, requiere de muchos procedimientos, además de la parte administrativa de la burocracia viene la justificación que es acompañada con esa receta y todo va a depender también de esa cubierta médica que tenga el paciente, pues depende de las diferentes  cubierta, unas quizás abarcan más que otras". 

La aprobación no está garantizada y el tiempo de espera puede ser angustiante.

Ante las frecuentes negativas de los planes médicos o los copagos prohibitivos, las fundaciones de asistencia se presentan como la última línea de defensa. Lebrón explica que "Sí, muchas de estas compañías tienen esos factores de fundaciones que ayudan al paciente, entonces si ya el plan no le puede tener una aprobación, o quizás tiene una aprobación a mitad, entonces ahí es que vienen entonces estas otras fundaciones".

Teniendo en cuenta este escenario, la correcta evaluación de la enfermedad es la mejor opción. El Dr. Ortiz enfatiza que la severidad no se mide en centímetros, sino en el impacto humano. “Severidad es que lo tenga antes de la cabeza, los pies, para una persona que tenga psoriasis en las palmas y en las plantas nada más, que no lo dejan trabajar, que no lo dejan caminar, eso es severo y es incapacitante. Para una persona que tenga psoriasis en las áreas genitales y por más que no sean áreas muy extensas, son incapacitantes y le molestan muchos".

"Es un trabajo en equipo de todos, del médico, del personal en la oficina, de la compañía farmacéutica, de los pacientes, de los seguros médicos y del sistema de salud del país en que vivimos, es muy importante tener todo en cuenta", concluyó.

Este artículo explora la relación entre la diabetes y la disfunción sexual, destacando su prevalencia y los mecanismos subyacentes en hombres y mujeres. Se discuten los factores fisiológicos y psicológicos que contribuyen a los problemas de salud sexual en pacientes diabéticos, se revisan estudios recientes sobre estrategias de prevención y se evalúan las opciones de tratamiento actuales. Los hallazgos subrayan la importancia de un diagnóstico temprano y un manejo holístico para mejorar la calidad de vida sexual en individuos con diabetes.

Palabras claves 

Diabetes, disfunción eréctil, sexualidad.

This article explores the relationship between diabetes and sexual dysfunction, highlighting its prevalence and underlying mechanisms in both men and women. It discusses the physiological and psychological factors contributing to sexual health issues in diabetic patients, reviews recent studies on prevention strategies, and evaluates current treatment options. The findings underscore the importance of early diagnosis and holistic management to improve sexual quality of life in individuals with diabetes.

Keys words

Erectyl dsifuntion, diabetes, sexuality

Mecanismos Fisiopatológicos Clave 

Las investigaciones confirman que la disfunción sexual en pacientes con diabetes es causada principalmente por una combinación de factores relacionados con la hiperglucemia crónica:  

1. Daño Vascular (Vasculopatía): Glaciación de proteínas: La hiperglucemia favorece la formación de productos finales de glaciación avanzada (AGEs), que se unen a receptores específicos (RAGE) en células endoteliales y macrófagos, promoviendo inflamación y estrés oxidativo.

2. Estrés oxidativo: El aumento de especies reactivas de oxígeno (ROS) daña las células endoteliales, alterando la función del óxido nítrico (NO), que es crucial para la vasodilatación y la homeostasis vascular.

3. Disfunción endotelial: La combinación de AGE, estrés oxidativo y la reducción de la producción de NO contribuyen a la disfunción endotelial, que se manifiesta como un aumento en la permeabilidad vascular y una predisposición a la formación de trombos.

4. Inflamación crónica:  La activación de vías inflamatorias, como la del NF-kB, resulta en la liberación de citoquinas pro inflamatorias (por ejemplo, IL-6, TNF-a), que agravan la lesión vascular.

Daño Nervioso (Neuropatía Diabética): 

Además de los mecanismos mencionados anteriormente en la neuropatía se ha determinado:

1- Disfunción mitocondrial:  La hiperglucemia y el estrés oxidativo afectan la función mitocondrial, disminuyendo la producción de ATP y aumentando la susceptibilidad de las neuronas al daño. La alteración del balance entre la producción de energía y la demanda metabólica es crítica en la fisiopatología de la neuropatía diabética.

2-Alteraciones en la señalización neuronal:  La disminución de la síntesis de neurotrofinas, como el factor de crecimiento nervioso (NGF), afecta la supervivencia y el mantenimiento de las neuronas. La falta de NGF contribuye a la degeneración neuronal y la pérdida de la mielina.

Alteraciones Hormonales: Fisiopatología de las alteraciones hormonales sexuales: 

1. En hombres:

- Disfunción eréctil: La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante para la disfunción eréctil (DE), que se relaciona con la disfunción endotelial y la neuropatía diabética. La incapacidad para mantener una erección se debe a la disminución del flujo sanguíneo al pene, mediado por la disfunción del óxido nítrico (NO) y el daño a los nervios cavernosos.

- Hipogonadismo: Los hombres diabéticos frecuentemente presentan niveles bajos de testosterona (hipogonadismo), lo que puede resultar de la resistencia a la insulina y la inflamación crónica. La disminución de la testosterona contribuye a la pérdida de libido, fatiga, y alteraciones en la composición corporal, incluyendo aumento de grasa visceral.

- Aumento de estrógenos: Un aumento en la aromatización de andrógenos a estrógenos debido a la obesidad y la resistencia a la insulina puede alterar el equilibrio hormonal, lo que agrava el hipogonadismo y contribuye a la disfunción sexual.

2. En mujeres:

- Alteraciones en la ovulación:  La diabetes puede afectar el ciclo menstrual y la ovulación, contribuyendo a irregularidades menstruales. La resistencia a la insulina puede afectar la función ovárica, alterando la producción de hormonas como los estrógenos y la progesterona.

- Síndrome de ovario poliquístico (SOP):  Las mujeres diabéticas, especialmente aquellas con sobrepeso u obesidad, tienen mayor incidencia de SOP, que se caracteriza por hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y quistes ováricos. Esto se asocia con resistencia a la insulina y un aumento en los niveles de andrógenos.

- Disminución de la libido y sequedad vaginal: La diabetes puede alterar la función sexual femenina, resultando en disminución de la libido y sequedad vaginal debido a la reducción de estrógenos y alteraciones en la vascularización y la lubricación vaginal.

3. Hormonas involucradas:

- Insulina: La resistencia a la insulina afecta la función de las gónadas y puede alterar el equilibrio hormonal, contribuyendo tanto al hipogonadismo masculino como a las irregularidades menstruales en mujeres.

- Testosterona: En hombres, la disminución de los niveles de testosterona es significativa, afectando la libido y la función eréctil. En mujeres, alteraciones en la producción de andrógenos pueden también influir en la función ovárica.

- Estrógenos y Progesterona: En mujeres, los niveles alterados de estrógenos y progesterona impactan el ciclo menstrual y la salud reproductiva. En hombres, el aumento de los estrógenos puede resultar de la aromatización de andrógenos, afectando el equilibrio hormonal.

- Hormonas tiroideas: Existe una relación entre la diabetes y trastornos tiroideos, donde el hipotiroidismo puede coexistir y contribuir a la disfunción sexual.

4. Inflamación crónica: La inflamación sistémica asociada a la diabetes puede afectar la producción y acción de hormonas sexuales, contribuyendo a la disfunción tanto en hombres como en mujeres.

Factores Metabólicos y Comorbilidades: La hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y la dislipidemia, condiciones frecuentemente asociadas con la diabetes, son también factores de riesgo para la disfunción sexual.  

1. Deseo: la testosterona juega un papel importante en esta fase tanto en hombres como en mujeres 

- Hombres: Implicación de pensamientos, fantasías o estímulos que generan interés en la actividad sexual. Puede variar según factores psicológicos, físicos y emocionales. La testo

- Mujeres: Similar a los hombres, el deseo puede ser influenciado por factores emocionales y contextuales. Incluye el interés en la intimidad y la atracción hacia la pareja.

2. Excitación:

- Hombres: Aumento del flujo sanguíneo al pene, resultando en una erección.

- Mujeres: Lubricación vaginal y aumento de la sensibilidad en los genitales.

3. Meseta:

- Hombres: La erección se mantiene, con aumento de tensión muscular.

- Mujeres: Expansión de la vagina y aumento de la sensibilidad.

4. Orgasmo:

- Hombres: Eyaculación y contracciones rítmicas.

- Mujeres: Contracciones en la vagina y el útero, con sensaciones intensas.

5. Resolución:

- Hombres: Disminución de la erección y periodo refractario.

- Mujeres: Disminución de la excitación, con la posibilidad de múltiples orgasmos.

La diabetes puede afectar la respuesta sexual en varias de sus fases tanto en hombres como en mujeres 

Hombres: 

• La disfunción eréctil (DE) fase de excitación en el hombre es la complicación sexual mejor establecida y más común en hombres con diabetes, con una prevalencia documentada hasta tres veces mayor que en hombres no diabéticos.

• La DE en hombres diabéticos tiende a manifestarse entre 5 y 10 años antes y suele ser más grave y menos sensible a los tratamientos orales que en la población general.

• Además de la DE, los hombres también pueden experimentar problemas de eyaculación, fase de orgasmo en el hombre (incluida la eyaculación precoz o retrógrada) y disminución del deseo sexual.

• La DE puede servir como un signo de advertencia temprano de problemas cardiovasculares subyacentes, lo que subraya la importancia de la evaluación médica integral.  

Mujeres: 

• Aunque la evidencia es menos concluyente que para los hombres (debido a que históricamente se ha estudiado menos), la mayoría de los estudios reportan una mayor prevalencia de disfunción sexual femenina en mujeres diabéticas.

• Los problemas incluyen falta de deseo, por la disminución fisiopatología de la testosterona y factores emocionales, falta de lubricación vaginal, fase de excitación en las mujeres la cual equivalente a la erección en el hombre, por vasculoneuropatia (debido a la reducción del flujo sanguíneo y daño nervioso), dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) y dificultades para alcanzar el orgasmo.

• La función sexual femenina parece estar más influenciada por una interacción compleja de componentes psicológicos y sociales, además de los factores fisiológicos de la diabetes.  

• El tratamiento de la disfunción sexual en pacientes diabéticos incluye enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Para los hombres, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (como el sildenafil) son comúnmente utilizados. En mujeres, el tratamiento puede incluir terapia hormonal, lubricantes vaginales, y en algunos casos, tratamientos psicológicos.

• Intervenciones Farmacológicas: Para los hombres, medicamentos orales tales como los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (como el sildenafil, avanafil y tadalafil,) son comúnmente utilizados. En mujeres se pueden recomendar lubricantes y, en algunos casos, terapias hormonales locales. El uso de testosterona exógena en hombres tiene evidencia de que puede mejorar el deseo de acuerdo a varios metaanálisis puede mejorar notablemente el deseo y moderadamente la disfunción eréctil, además ha demostrado que mejora el control glicémico y la sensibilidad a la insulina en pacientes diabéticos 

• La asociación americana de diabetes recomienda medir niveles de testosterona en pacientes diabéticos

• Mecanismo de acción y recomendaciones actualizadas de los inhibidores de fosfodiesterasa 5

La disfunción eréctil en pacientes diabéticos es un trastorno multifactorial, con la disfunción endotelial como un componente patofisiológico clave. La hiperglucemia crónica y el estrés oxidativo comprometen la vía de señalización del óxido nítrico (NO) y el guanosín monofosfato cíclico (cGMP).

Los iPDE5, como el sildenafil y el tadalafil, actúan bloqueando la hidrólisis del cGMP por la enzima PDE5 en el músculo liso del cuerpo cavernoso. Esto amplifica la señalización NO-cGMP endógena durante la estimulación sexual, resultando en relajación del músculo liso, vasodilatación y un aumento del flujo sanguíneo al pene, lo cual facilita la erección. En pacientes diabéticos, esta vía está alterada, lo que puede explicar una menor tasa de respuesta en comparación con la población no diabética, aunque siguen siendo efectivos.

Múltiples estudios y metaanálisis recientes reafirman la eficacia de los iPDE5 en hombres con DE y diabetes:

• Sildenafil: Un metaanálisis que incluyó a más de 1000 pacientes demostró que el sildenafil mejora significativamente el rendimiento sexual general en pacientes diabéticos en comparación con el placebo, con un riesgo relativo (RR) de respuesta positiva a la pregunta de eficacia global de 3.99 (IC 95%: 2.58–6.18). La tasa de éxito para la penetración exitosa puede superar el 55% en pacientes diabéticos con sildenafil, frente al 15% con placebo.

• Tadalafil: El tadalafil también ha mostrado mejoras significativas en las puntuaciones del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) y las tasas de intentos sexuales exitosos (SEP3, alrededor del 64-70%) en comparación con el placebo en hombres con diabetes tipo 2.

• Comparación Directa: Metaanálisis que comparan directamente sildenafil y tadalafil sugieren eficacias clínicas similares en términos de mejoría en la puntuación del dominio de función eréctil del IIEF. Sin embargo, existen diferencias en la farmacocinética y las preferencias del paciente. El sildenafil tiene un inicio de acción más rápido (~1 hora) y una vida media más corta (~4-5 horas), mientras que el tadalafil tiene un inicio más lento (~1-2 horas) pero una vida media significativamente más larga (hasta 36 horas), lo que puede ofrecer una mayor espontaneidad y ha mostrado mejorar resultados psicológicos como la confianza sexual.

Los iPDE5 son generalmente bien tolerados, con efectos secundarios leves y transitorios. Los más comunes incluyen cefalea, rubor facial, dispepsia y, en el caso del tadalafil, dolor de espalda y mialgias debido a la inhibición de PDE11 en el músculo esquelético.

La principal contraindicación sigue siendo el uso concomitante de nitratos debido al riesgo de hipotensión grave. Se requiere precaución y, a veces, un examen cardiovascular más intensivo en pacientes diabéticos con múltiples factores de riesgo cardiovascular o isquemia silente.

Estudios observacionales recientes (noviembre 2024) que analizaron datos de millones de pacientes sugieren que el uso de iPDE5 se asocia con reducciones significativas en la mortalidad general, eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y el riesgo de demencia. Estos beneficios parecen estar relacionados con sus efectos vasodilatadores coronarios y la mejora de la función endotelial, que es particularmente relevante en pacientes diabéticos con alto riesgo cardiovascular. Algunos estudios sugieren que el tadalafil podría ofrecer mayores beneficios en estos aspectos a largo plazo, posiblemente debido a su uso diario a dosis bajas (5 mg).

Además de los iPDE5, la investigación actual explora nuevos objetivos terapéuticos para la DE diabética, incluyendo el papel de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RAs), que podrían mejorar la función eréctil a través de mecanismos moleculares más allá de la vía NO/cGMP, como la reducción del estrés oxidativo y la inflamación.

En conclusión, el sildenafil y el tadalafil siguen siendo pilares fundamentales en el manejo de la DE en pacientes diabéticos, demostrando una eficacia sólida y un perfil de seguridad favorable, con crecientes evidencias de beneficios sistémicos que respaldan su uso a largo plazo en esta población de alto riesgo.

Este contenido solo tiene fines informativos. Para obtener asesoramiento o diagnósticos médicos, consulta a un profesional. Las respuestas de la IA pueden incluir errores.

• Sin embargo, hay evidencia limitada y no aprobada en mujeres para el uso de testosterona exógena 

• Otras medidas actualizadas de tratamiento 

Control Glucémico Riguroso: La piedra angular del manejo es mantener un control estricto de los niveles de glucosa en sangre, lo cual puede mejorar la función sexual y prevenir un mayor deterioro.

• Modificaciones del Estilo de Vida: Cambios como la dieta saludable, el ejercicio regular y dejar de fumar son cruciales, ya que abordan múltiples factores de riesgo simultáneamente.

• Apoyo Psicológico Los factores emocionales como la depresión, la ansiedad y la baja autoestima, juegan un papel importante. La terapia y el asesoramiento sexual son componentes esenciales del tratamiento.

• Intervenciones Locales: Para la sequedad vaginal y la dispareunia, se pueden recomendar lubricantes vaginales eficaces o estrógenos tópicos (si no están contraindicados).

• Terapia Sexual: La derivación a especialistas en salud sexual puede ser necesaria para el manejo de aspectos complejos de la DSF.  

• Comunicación Médico-Paciente: El NIH y las organizaciones asociadas, como la Asociación Americana de Diabetes, abogan por una comunicación abierta y proactiva entre los pacientes y sus equipos de atención médica sobre la salud sexual, ya que a menudo es un tema tabú.  

Referencias 

• "Sexual Dysfunction in Diabetes" (Endotext - NCBI Bookshelf): Un recurso de revisión exhaustiva y continuamente actualizado sobre el tema. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279101/

• "Diabetes and sexual dysfunction: current perspectives" (PMC - NIH): Un artículo de revisión que detalla la epidemiología y los mecanismos. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3949699/

• "Diabetes, Sexual, & Bladder Problems" (NIDDK): Hoja informativa general para pacientes. https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-problems/sexual-bladder-problems